Chirurgie de la valve nasale

La consultation ORL d’un patient qui présente un nez bouché conduit généralement à conclure à l’un des mécanismes suivants: architectural par déviation cloison nasale, fonctionnel ou muqueux par hypertrophie des cornets inférieurs et mixte, par un mécanisme septoturbinal. Ces diagnostics supposent un examen vidéoendoscopique, auquel peuvent s’ajouter un scanner des sinus, une rhinomanométrie et une rhinométrie acoustique. Les solutions chirurgicales proposées sont alors la réalisation d’une septoplastie isolée et/ou turbinoplastie ou turbinectomie partielle inférieure. L’absence d’amélioration constatée et rapportée par certains patients après chirurgie septoturbinale conduit à rechercher un collapsus de valve nasale passé inaperçu. En effet, il existe au niveau des fosses nasales un système qui intervient de façon prépondérante dans le réglage initial du débit aérien. Il s’agit d’un passage étroit situé entre le vestibule narinaire et la cavité nasale, responsable d’environ 1/3 des résistances nasales totales. Pour évaluer simplement le rôle de la valve nasale dans l’obstruction nasale, deux manoeuvre sont utilisées: la manoeuvre de Cottle qui consiste en un écartement des ailes narinaires et la manoeuvre de Bachmann, simple relèvement de la pointe du nez vers le haut. Lorsqu’ils sont positifs (amélioration de la respiration), ces tests laissent supposer l’implication de la valve nasale. La sensibilité de ces tests est améliorée par l’utilisation d’un vasoconstricteur.

A ce stade, il est essentiel de définir ce qu’est la valve nasale. La toute première définition de la région de la valve nasale interne est proposée par Mink en 1903 ( Presse d’otolaryngologie belge) puis en 1933 dans les annales d’otolaryngologie. Les structures impliquées sont le cartilage triangulaire, le septum cartilagineux, la tête du cornet nasal inférieur, le plancher des fosses nasales et l’orifice piriforme. Plus précisément, il est habituel de définir le collapsus de valve  par rapport au mesure de l’angle compris entre le bord caudal du cartilage triangulaire et le septum. Cet angle est compris entre 10 et 15˚ pour les nez caucasiens et un peu plus pour les nez asiatiques et africains. Lorsque l’angle est inférieur à 10˚, l’obstruction nasale par collapsus de valve nasale interne est confirmée. Il est alors facile de comprendre que la chirurgie de la valve nasale interne doit s’appliquer à corriger la convexité antérosupérieure de la cloison nasale déviée (septoplastie) et/ou la déflexion excessive du cartilage triangulaire. Qu’en est il du rôle de la valve nasale externe - limitée par le vestibule narinaire, le bord antérieur du septum, le cartilage alaire latéral et le muscle dilatateur des narines - dans les mécanismes de d’obstruction nasale. Le collapsus est dans ce cas le plus souvent liés aux cartilages alaires, notamment à la position anatomique céphalique au lieu de caudale et à la diminution du seuil de stabilité mécanique.

Pathologie de la valve nasale externe"Rhinoseptoplastie - Chirurgie de la valve nasale - Collapsus de la valve nasale externe"

Les anomalies obstructives des valves nasales interne et externe semblent largement sous-évaluées par nombres de chirurgiens dans la pratique courante. La chirurgie septoturbinale seule, souvent proposée en cas de nez bouché, est inefficace chez les patients présentant une anomalie de valve nasale, même lorsqu’il existe une importante déviation de la cloison nasale ou une hypertrophie excessive des cornets inférieurs. Dans ces situations, il n’est pas rare d’observer la persistance voire l’aggravation de l’obstruction nasale lors de l’inspiration après chirurgie. Le rhinoplasticien doit pouvoir anticiper ces situations et compléter son geste par une chirurgie adaptée de la valve nasale interne (notamment spreader graft…) et/ou de la valve nasale externe (alar batten graft en autre…).