Septoplastie, la chirurgie de la cloison nasale

Le diagnostic topographique d'une obstruction nasale repose sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques (rhinomanométrie, rhinométrie acoustique et scanner du massif facial). De façon schématique, quatre structures architecturales sont susceptibles de générer une obstruction nasale:

1.la cloison nasale, dont la déviation est responsable d'une obstruction uni ou bilatérale à prédominance unilatérale, permanente et peu modifiée par les thérapeutiques médicales.

2.les cornets inférieurs, responsables d'une obstruction nasale bilatérale, à bascule, le plus souvent majoré par la position allongée.

3.les crus latéraux des cartilages alaires qui partagent avec

4.la valve nasale une symptomatologie souvent approchée: obstruction uni ou bilatérale, majorée lors de l'inspiration et souvent améliorée par des manoeuvres telles que l'écartement des ailes narinaires ou le relèvement de la pointe du nez par le patient.

La septoplastie ou chirurgie fonctionnelle du nez, consiste à « remettre en place » la cloison nasale lorsque celle-ci est déviée. Cette déviation peut être secondaire à un traumatisme (choc violent sur le nez) mais il n'est pas rare qu'aucune notion de traumatisme ne soit rapportée. Si la déviation de la cloison nasale, responsable d'une obstruction nasale est fréquemment retrouvée, elle ne conduit pas toujours à une chirurgie. Et heureusement... Un nez bouché peut l'être parce qu'il existe à la fois une inflammation de la muqueuse nasale et des cornets inférieurs (comme lors d'une allergie respiratoire) et une déviation de cloison. Traiter l'allergie sans toucher à la déviation du septum nasal peut permettre au patient de mieux respirer et évite l'intervention.

Plusieurs étapes ont marqué l'évolution de l'opération de septoplastie. L'introduction systématique lors de la consultation ORL d'un examen vidéoendoscopique permet de déterminer avec précision la nature des déformations de la cloison nasale. La consultation peut être complétée par une rhinomanométrie et/ou une rhinométrie acoustique. Le scanner des sinus, réalisé à la demande du praticien, permet de compléter les informations nécessaires au projet thérapeutique. Lorsqu'il existe une pathologie des sinus, à la chirurgie de la cloison nasale peut s'associer une chirurgie endosinusienne réalisée dans le même temps opératoire.

L'intervention est réalisée le plus souvent au bloc opératoire sous anesthésie générale. Les suites opératoires sont généralement simples et le résultat fonctionnel obtenu entre 1 et 3 mois. L'opération de la cloison nasale est prise en charge par la Sécurité sociale (code CCAM: GAMA007). Les honoraires du chirurgien relatif à une septoplastie sont fixés par la Sécurité sociale et correspondent environ à 170 euros; le reste à charge pouvant être pris en totalité ou partiellement par la mutuelle.

Vers une chirurgie du septum de plus en plus conservatrice

Les débuts de la septoplastie avec Freer et Killian

Les techniques chirurgicales de la septoplastie ont évolué avec les décennies. La résection sous muqueuse, introduite par Freer et Killian dès 1900, comporte une résection subtotale du septum emportant le vomer, la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et le cartilage septal conservant uniquement le bord caudal et le bord antérieur. Cette technique de chirurgie corrigeant la déviation de la cloison nasale permet, en théorie, d'éviter l'effondrement de la pointe et une ensellure. Mais l'absence de support cartilagineux favorise les perforations résiduelles. Le flottement d'un septum membraneux peut être responsable d'une gêne fonctionnelle persistante. De fait, cette technique, trop délabrante, a été largement abandonnée par la plupart des chirurgiens ORL.

L'opération de la cloison nasale avec Cottle

La septoplastie selon la technique de Cottle permet une exposition large de toutes les structures composant la cloison nasale et de leurs connexions avec les éléments adjacents dans un plan de dissection sous périchondral et sous-périosté. Une fois le décollement sous-périosté terminé, les déformations du septum osseux sont corrigées dans un premier temps avec résection partielle ou subtotale et régularisation du rail vomérien. Le septum est alors replacé dans son nouveau cadre osseux. Ce temps opératoire permet ainsi de réaliser les corrections cartilagineuses les plus précises possibles. Parmi les autres techniques de chirurgie de la cloison nasale, la septoplastie sous contrôle endoscopique réalisée par des chirurgiens ORL expérimentés est de plus en plus diffusée pour la dissection du septum osseux et cartilagineux. Son intérêt est évident pour des déviations septales postérieures. En effet, l'endoscopie améliore la précision de la dissection et permet des décollements limités à la région déviée du septum. Cette technique permet de réduire les déchirures muqueuses. Elle facilite également l'éventuelle ré-inclusion des fragments osseux et réduit le temps opératoire.

L'opération de septoplastie par voie externe

Une autre technique, décrite par Gillis dès 1920 puis reprise par Rethi en 1934, établit les principes de la septoplastie par voie externe. Remise à l'honneur par Goodman en 1974, cette technique offre une alternative à la voie endonasale.Lorsque les déviations du septum sont multiples (fractures répétées chez les boxeurs notamment) ou lorsqu'elles sont associées à des déviations complexes du dorsum nasal, l'abord externe de la cloison est un excellent choix et permet de combiner en un temps la septorhinoplastie. Cette technique de septoplastie, permet de corriger les anomalies architecturales complexes de la partie antérieure du cartilage quadrangulaire, mais également de la partie postérieure du septum osseux, vomer et lame perpendiculaire de l'ethmoïde. Le décollement du septum membraneux réalisé peut être modelé par hachurage ou écrasement. Dans certains cas spécifiques (importante déviation antérieure et postérieure du septum, déviation complexe), la dépose et repose du septum est nécessaire. Cette technique s'efforce de conserver un support antérieur et supérieur du septum (le « L » de Killian) pour prévenir la chute de la pointe du nez. Lorsqu'il n'est pas possible de conserver ce « L » du fait d'une importante déviation, une reconstruction par un greffon cartilagineux ou osseux est indispensable.

Une alternative au prélèvement osseux ou cartilagineux est la mise en place d'un matériau biorésorbable utilisé comme support temporaire (Plaque PDS™, Ethicon). Cette nouvelle technique chirurgicale dans la septoplastie, permet au chirurgien qui en a la maîtrise, de réduire, voire d'éliminer, la nécessité de prélever des greffons dans d'autres sites.

Quelle que soit la technique utilisée, la septoplastie doit être réalisée par un chirurgien ORL après une analyse endoscopique précise, complétée dès que la déviation du septum est complexe, par un scanner du massif facial.

Les questions concernant la déviation de la cloison nasale

Lors de la consultation, la plupart des patients interrogent leur chirurgien ORL sur la douleur et la possibilité d'échec ou de raté lors d'une chirurgie du nez.

« Vais-je avoir mal après ma chirurgie du nez ? »

La réponse que je donne à mes patients est la suivante : « Il n'y a pas ou peu de douleur après une septoplastie. Les antalgiques mineurs (Paracétamol) sont prescrits à la demande et il est exceptionnel d'y associer un dérivé morphinique. L'inconfort est plus lié au fait que le nez puisse être bouché pendant la semaine postopératoire. »

« L'intervention peut-elle rater ? », ma réponse est toujours la même : « Lorsque le chirurgien est habitué à ce type de chirurgie, ce qui est le cas pour un chirurgien ORL, la probabilité d'un échec est faible, sous réserve que l'analyse de l'obstruction nasale ait été rigoureuse. » Cela implique d'avoir éliminé un rôle possible des cornets inférieurs ainsi qu'une pathologie de la valve nasale, masquée par la déviation de la cloison nasale.

Qu'est-ce que la turbinectomie ?

Un mot sur la chirurgie des cornets encore appelée selon la technique, turbinectomie ou turbinoplastie. Décrite pour la première fois en 1895, cette chirurgie s'est très largement développée dans les années 1990 et 2000. Moins en vogue aujourd'hui, il existe encore de bonnes indications pour ce type de chirurgie.

Il faut pouvoir expliquer au patient que lorsque les cornets inférieurs sont très hypertrophiques, une septoplastie seule ou combinée à une chirurgie de la valve nasale peut être insuffisante. La rhinomanométrie avant et après utilisation d'un vasoconstricteur permet, lorsqu'il existe une amélioration du débit d'au moins 30%, de confirmer la bonne indication d'un geste sur les cornets inférieurs. Il peut s'agir d'une turbinectomie partielle inférieure, d'une turbinoplastie inférieure mais lorsque l'hypertrophie n'est pas excessive, des techniques comme la cautérisation, l'électrocoagulation, l'utilisation d'un laser YAG ou la radiofréquence sont tout à fait envisageables.

Qu'en est-il du syndrome du nez vide ou « empty nose syndrome » responsable de troubles respiratoires majeurs ? Tous les cas rapportés dans la littérature ont toujours concerné la résection complète des cornets inférieurs. Cette technique n'est actuellement plus utilisée du fait de ses complications, connues de tous.