Rhinoseptoplastie, une chirurgie du nez esthétique et fonctionnelle

Tout acte chirurgical - la rhinoseptoplastie n'y déroge pas - suppose une stratégie décisionnelle susceptible de s'adapter à chaque cas particulier. La chirurgie ne répond pas à une attitude dogmatique, bien au contraire. Dans la grande majorité des cas, quelle que soit la motivation initiale du patient, esthétique et/ou fonctionnelle, toute modification de la pyramide nasale peut retentir sur la fonction ventilatoire et de nombreuses corrections fonctionnelles imposent une modification d'aspect de cette même pyramide. La chirurgie nasale doit donc être à la fois esthétique et fonctionnelle, correctrice et restauratrice. Le rhinoplasticien doit restaurer la logique fonctionnelle des formes anatomiques imposées par la physiologie nasale : la rectitude du septum nasal, la rectitude du dorsum, l'harmonisation de la base et de la pointe du nez et la préservation de l'intégrité septo-triangulaire et des valves nasales (internes et externes). Toutes ces approches doivent être connues du chirurgien mais il en est une qui ne doit pas être négligée aujourd'hui, tant son implication dans la respiration est fondamentale: il s'agit de la chirurgie de la valve nasale qui a bénéficié de progrès aussi bien dans son diagnostic (reconstruction 3D, simulations numériques) que dans sa prise en charge chirurgicale.

Ainsi, la rhinoplastie n’est pas seulement une opération esthétique. Il arrive bien souvent qu’aux doléances esthétiques s’associent des requêtes fonctionnelles. Devant un nez bouché, le rhinoplasticien doit pouvoir analyser les mécanismes de l’obstruction nasale tant par l’interrogatoire que par un examen vidéoendoscopique des fosses nasales. Lors de l’interrogatoire précédant l’opération du nez, le chirurgien doit apprécier les caractères de l’obstruction (latéralité, facteurs déclenchants, évolution) et le contexte de cette obstruction nasale (association ou non à d’autres symptômes rhinologiques ou pulmonaires). L’analyse topographique des anomalies architecturales permet au rhinoplasticien de choisir la technique chirurgicale adaptée à la situation: essentiellement chirurgie de la cloison nasale mais aussi chirurgie des cornets inférieurs et chirurgie de la valve nasale.Certaines déformations du septum ne nécessitent qu’un simple repositionnement. D’autres déformations septales sont en relation avec une déviation globale de l’axe du dorsum et impliquent une reconstruction afin de restaurer cette “logique” fonctionnelle des structures anatomiques. Il est parfois nécessaire de libérer l’une ou les deux jonctions septo-triangulaires voire même mobiliser la pyramide nasale afin d’obtenir un résultat fonctionnel satisfaisant. Cette adaptation physiologique de ces structures doit tenir compte des caractéristiques esthétiques du nez tant il est vrai que la fonction est liée à la morphologie.

 

“Rhinoseptoplastie avec mise en place de spreader graft"

La rhinoseptoplastie avec préservation de l'intégrité septo-triangulaire

Le cartilage septal, encastré dans un cadre osseux constitué de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et du vomer, présente un bord supérieur en “T” qui s'articule avec les cartilages triangulaires. La zone de jonction constitue la voûte septo-triangulaire. À la partie inférieure de la voûte, le bord supérieur du septum n'est séparé de la peau que par des tissus mous, encore appelés triangle faible de Converse. Ce tissu graisseux sous cutané dans la région sus lobulaire ne doit pas être réséqué de façon excessive afin de prévenir les réactions cicatricielles disgracieuses. Lorsqu'une section de bosse est réalisée, il est important de restaurer l'intégrité septo-triangulaire. À des os propres du nez courts correspondent souvent des cartilages triangulaires longs qui ont tendance à s'affaisser après section. La mise en place de spreader grafts suturés entre cartilages triangulaires et septum rétablissent l'intégrité du dièdre cartilagineux et préviennent l'apparition d'un collapsus de la valve nasale interne.

Rhinoseptoplastie

“Rhinoseptoplastie avec technique de spreader flaps"