Rhinoplastie médicale, ou comment refaire son nez sans chirurgie

Certains défauts au niveau du nez peuvent aujourd'hui bénéficier de techniques non-chirurgicales et permettre une rhinoplastie sans chirurgie. Lorsqu'un nez présente des irrégularités naturelles ou secondaires suite à une première opération de chirurgie du nez, l'utilisation d'un produit de comblement (principalement l'acide hyaluronique), permet de corriger des défauts qui auraient nécessité il y a encore quelques années une intervention chirurgicale au bloc opératoire. D'indication différente mais complémentaire, la toxine botulique constitue une aide précieuse dans certaines conditions, comme une chute de la pointe par hypertonie du muscle myrtiforme. Dans tous les cas, le patient ne doit pas hésiter à prendre avis auprès d'un praticien qualifié. Au cours de la première consultation, un diagnostic permet de rechercher d'éventuelles contre-indications absolues ou relatives (produit non résorbable précédemment injecté sur le nez, herpès en poussée, etc.).

La rhinoplastie par injection : une solution peu intrusive

La rhinoplastie médicale est devenue une alternative sérieuse pour les patients désireux de se refaire le nez sans pour autant passer par la chirurgie. Mais cela suppose une parfaite connaissance de l’anatomie chirurgicale du nez afin d’optimiser le résultat esthétique mais aussi de ne pas altérer la fonction ventilatoire par des injections inadaptées. Deux types de produits injectables sont actuellement disponibles mais seuls les seconds doivent être utilisés. Les produits non biodégradables dont la présence est retrouvée après plusieurs années, comme le polymethylmetacrylate ou encore les hydrogels acryliques ne doivent pas être injectés au niveau du nez afin de prévenir tout risque de granulome ou d’ulcération. Par contre, les produits biodégradables à résorption cutanée progressive  et complète comme l’acide hyaluronique ou encore l’hydroxyapatite de calcium permettent au rhinoplasticien de sculpter le nez, de corriger des imperfections, d’équilibrer une asymétrie, de combler l’arête nasale sans immobiliser le patient avec des résultats visibles immédiatement. Le choix de ces produits est déterminé selon les habitudes et l’expérience du praticien, et ce choix est exposé au patient en précisant le mécanisme d’action, l’évolution du produit in situ et les éventuels effets secondaires ou indésirables potentiels. Quant aucollagène, d’origine bovine, porcine ou obtenu par génie génétique, il est peu utilisé pour les comblements du nez. Allergisant, son utilisation impose un double test intradermique à un mois d’intervalle.

Deux produits sont actuellement largement utilisés dans le remodelage du nez sans chirurgie. L’acide hyaluronique, molécule sans spécificité d’espèces ou de tissu (aucun test intradermique nécessaire), est très largement utilisé pour les comblements au niveau du nez. L’acide hyaluronique se présente sous la forme d’un gel transparent, plus ou moins visqueux, correspondant à son caractère réticulé. Le fort degré de réticulation assure le caractère volumateur et permet ainsi de combler une ensellure, de remplir l’angle nasofrontal, de camoufler une bosse au niveau du dorsum, d’améliorer la projection de la pointe du nez ou simplement de corriger des asymétries. L’acide hyaluronique, produit résorbable au niveau du nez entre 8 et 12 mois, implique donc de renouveler la procédure lorsque cela devient nécessaire.

Le second produit est un gel de microsphères d’hydroxyapatite de calcium, suspendu dans un gel vecteur à base d’eau et de résorption lente (2 ans). L’absence de spécificité d’espèces ou de tissu permet son utilisation sans test d’allergie. Résorbable au niveau du nez en moyenne après 12 mois, ce produit doit être renouveler. Pour ce type d'intervention, une anesthésie locale sous pansement occlusif est généralement pratiquée une heure avant l'injection. Après désinfection et retrait du maquillage, chez un patient en position semi-assise, l'injection du produit de comblement est réalisée en profondeur au contact de l'os ou du cartilage à l'aide d'une aiguille dont le diamètre est choisi en fonction du produit et des habitudes du praticien. Différentes techniques sont possibles mais le plus souvent, c'est la méthode linéaire rétro-traçante qui est choisie. Du fait de son caractère fortement réticulé, le produit volumateur peut être modelé grâce à un massage adapté afin d'obtenir avec précision les corrections souhaitées. Une fois l'injection terminée, après compression délicate des points d'entrée, un pack froid est appliqué pendant quelques minutes. Immédiatement au détour de l'injection, un érythème (rougeur), un saignement léger aux points d'injection, un œdème ou une ecchymose punctiforme (bleu) peuvent apparaître. En cas d'herpès récidivant, un traitement est prescrit au patient afin de prévenir une nouvelle poussée.

L'étiquette de traçabilité est ajoutée au dossier et une seconde est remise au patient avec la date de l'injection. Une ordonnance et un rendez-vous de contrôle sont proposés entre 4 et 6 semaines après l'intervention. Dans tous les cas, un remodelage du nez sans chirurgie ne limite en rien la possibilité de réaliser dans un second temps une chirurgie du nez.

 

"Rhinoplastie médicale par injection d'acide hyaluronique"

Ne pas oublier la toxine botulique dans la rhinoplastie médicale...

Pour comprendre les bénéfices de la toxine botulique dans le remodelage du nez, il faut se souvenir que cette toxine induit une paralysie musculaire en bloquant la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire des muscles squelettiques, inhibant ainsi la transmission de l’influx nerveux vers la plaque motrice à travers la synapse.

Le muscle procerus (muscle pyramidal) est le seul muscle nasal à ne pas agir sur l’aile du nez. Il est formé de fibres provenant du muscle frontal, s’insère sur les os propres du nez  au niveau de la racine et sur les cartilages triangulaires. Hypertrophique, Il peut combler l’angle nasofrontal. Sa relaxation musculaire par l’injection de toxine botulique permet de recréer un angle nasofrontal, résultat d’autant plus satisfaisant que la chirurgie du radix (manoeuvre d’Aufricht) consiste à pratiquer une exérèse de la partie haute des os propres du nez et de la portion attenante du frontal sans corriger pour autant l’hypertrophie du muscle pyramidal à l’origine alors d’une insuffisance de résultat.

Le muscle nasalis pars transversa (muscle transverse), s’étale à la partie moyenne du nez depuis le dos du nez au niveau des cartilages triangulaires jusqu’au sillon naso-labial où des fibres s’intriquent avec les faisceaux externes du muscle depressor septi nasi. Ce muscle est élévateur et dilatateur de l’angle latéral des ailes narinaires, et est à l’origine de rides latéro-nasales (“bunny lines” des anglosaxons). Sa relaxation musculaire par l’injection de toxine botulique estompe ces rides situées verticalement de part et d’autre de la base du dorsum.

Le muscle nasalis pars alaris (muscle dilatateur des narines), souvent très mince, se trouve dans l’épaisseur de l’aile du nez et s’étend du sillon nasolabial au bord latéral de la narine correspondante. Dilatateur de la narine, ce muscle élargit le vestibule nasal et prévient le collapsus narinaire à l’effort. Sa relaxation musculaire par l’injection de toxine botulique réduit l’ouverture des ailes narinaires et devient alors une alternative à la réduction chirurgicale des ailes narinaires.

Le muscle depressor septi nasi (muscle myrtiforme) s’étend verticalement en éventail et s’insère sur les saillies alvéolaires de la canine et de l’incisive latérale pour se terminer à la partie postérieure de l’orifice narinaire et de la face profonde de la peau au niveau de la columelle. Abaisseur de la pointe du nez et de l’aile narinaire, ce muscle rétrécit transversalement l’orifice narinaire. Sa relaxation musculaire par l’injection de toxine botulique relève la pointe du nez et peut dans certain cas être une alternative à un geste chirurgical de relèvement de la pointe du nez.

Les muscles levator labii superioris et levator labii superioris alaeqe nasi (muscles releveurs profond et superficiel de la lèvre et de l’aile du nez), s’ils sont élévateurs de l’aile du nez et donc dilatateurs de la narine, sont avant tout élévateurs de la lèvre supérieure. La relaxation musculaire de ces deux muscles par l’injection de toxine botulique n’interfère que peu sur le nez.