Rhinoplastie ethnique

Préambule

Lorsque l'on parle de rhinoplastie ethnique, il faut distinguer deux types de demandes, qui peuvent dans certains cas se compléter. La première, commune à toute rhinoplastie esthétique, consiste à vouloir corriger les imperfections de son nez et obtenir ainsi une harmonie dans le visage. La seconde, certainement plus spécifique, cherche à "gommer" des caractéristiques d'ordre ethnique, afin de se rapprocher de particularités esthétiques qui sont différentes de ses "origines". Les caractéristiques ethniques d’un nez varie d’un individu à un autre, mais un certain nombre de traits morphologiques peuvent se retrouver au sein d’une même population ethnique. Les variations anatomiques au sein des différents groupes ethniques sont un challenge pour le rhinoplasticien. Ces variations intéressent tout autant la charpente ostéocartilagineuse que les tissus mous (élasticité de la peau, texture, épaisseur...). 

Dans tous les cas, trois éléments doivent impérativement pris en compte: la hauteur du dorsum, la projection de la pointe du nez et la largeur de la base des ailes du nez. La demande du patient lors d’une rhinoplastie ethnique est parfois double. Avant tout, corriger les imperfections propres à son nez (pointe large, “tombante”; nez trop “épaté”; nez trop creusé ou au contraire, présence d’une importante bosse osseuse), comme pour tout à chacun. Mais il arrive que ces demandes de corrections esthétiques s’intègrent dans un processus volontaire de changement d’identité ethnique. Cette motivation impose une rigueur de la part du chirurgien et du patient. Le chirurgien doit tenir compte des doléances et des désirs du patient. Le praticien doit expliquer de manière détaillée les modalités opératoires, les résultats souhaités et ceux techniquement possibles. Dans tous les cas, il appartient au chirurgien d’expliquer que le but  poursuivi doit être celui d’un changement équilibré et harmonieux du visage dont tous les éléments (notamment paupières et lèvres) doivent être pris en compte dans le projet opératoire.La palpation, temps essentiel dans l’examen du nez, complète l’examen visuel, et permet  d’apprécier l’élasticité des cartilages alaires et triangulaires, de rechercher des irrégularités osseuses non visibles et d’estimer l’épaisseur et la mobilité des téguments. Ces téguments, et notamment la peau ont une importance chirurgicale considérable. Entre la peau fine mobile de la pyramide nasale et les plans périosté des os propres du nez et périchondral des cartilages latéraux supérieurs s’interposent les muscles pyramidal et transverse du nez, associés à une enveloppe séparant les couches graisseuses, l’ensemble réalisant un système musculo-aponévrotique superficiel ou SMAS, qu’il faut respecter lors de toute rhinoplastie. Par contre, la peau n’est pas mobile sur la base du nez, et suivant son épaisseur, cache ou expose les structures cartilagineuses sous jacentes. Une peau très fine laissera apparaître la moindre irrégularité générée par le geste chirurgical. A l’inverse, une peau très épaisse effacera les reliefs, se redrapera mal et la définition des contours restera insuffisante. Le rhinoplasticien se doit d’expliquer tout cela au patient. 

La rhinoplastie ethnique de type « asiatique »

La rhinoplastie est l'une des chirurgies du visage les plus fréquemment pratiquées en Asie. L'objectif principal des rhinoplasties asiatiques est fondamentalement le même que chez tout patient. Il s'agit d'obtenir un résultat naturel et cohérent avec les spécificités ethniques du visage. Les caractéristiques anatomiques des nez asiatiques et les différences dans les normes esthétiques imposent d'appréhender cette chirurgie du nez de façon spécifique. Bien qu'il existe des variations interindividuelles, la plupart des nez asiatiques sont caractérisés par une  peau épaisse avec un tissu sous cutané fibro-adipeux abondant, un soutien cartilagineux à faible résistance, des os propres du nez courts, une épine nasale antérieure peu marquée et un orifice piriforme plus ovale et plus large. Point important, le septum cartilagineux est de dimension réduite. Le dorsum est large et présente une insuffisance de projection ; le radix et le nasion sont peu marqués ; la pointe du nez est définie comme « bulbeuse », insuffisamment définie et hypo-projetée. La columelle est courte, les ailes narinaires épaisses et le seuil narinaire élargi.

La rhinoplastie ethnique de type « africain »

De la même façon qu'il existe des variations interindividuelles, pour certaines liées au métissage, la plupart des nez africains sont caractérisés par une peau souvent épaisse avec un tissu fibro-adipeux abondant responsable d'une insuffisance de définition de la pointe du nez. La columelle est courte, les ailes narinaires épaisses et le seuil narinaire élargi. La base du dorsum est élargie avec des os propres du nez souvent courts. La racine du nez est basse avec un angle nasofrontal obtus. Selon l’importance de la dépression de la partie moyenne de la pyramide nasale, les techniques chirurgicales employées lors d’une  chirurgie d’augmentation du nez sont plus ou moins complexes. Dans la plupart des cas, ces ensellures seront corrigées par l’utilisation de greffons cartilagineux (septum nasal, conque de l’oreille, prélèvement costal selon l’importance du défect) associés ou non à des greffons osseux (vomer, os pariétal, os iliaque en cas de chirurgie reconstructrice). L’utilisation d’implants alloplastiques, en supprimant le temps de prélèvement, constitue pour le chirurgien une simplification et un gain de temps, et, pour le patient, des suites opératoires moins douloureuses, notamment en cas de prélèvement osseux. En dépit de ces avantages, ces implants présentent de nombreux inconvénients dont un pourcentage d’infections et de rejet non négligeables, et cela, quelque soit le matériau utilisé. Définition ensellure nasale : l'ensellure est une cambrure du nez ou un nez dit creusé. Grâce aux différentes technique de rhinoplastie, nous pouvous choisir le type de greffe le plus adapté en fonction de l'importance du creusement.

Rhinoplastie d'augmentation

"Rhinoplastie d'augmentation: greffe cartilagineuse du dorsum" 

L'opération du nez ethnique et les spécificités chirurgicales

Toutes ces particularités anatomiques conditionnent les modalités de la rhinoplastie qui est avant tout une rhinoplastie d'augmentation. Les matériaux alloplastiques (silicone, PTFE ou polytétrafluoroéthylène expansé) très régulièrement utilisés en Asie, ne le sont que très rarement en France ou en Europe, du fait des risques de surinfection avec expulsion du matériel implanté. Les greffons autologues, et notamment la technique du DC-F (Diced Cartilage-Fascia) sont donc préférés et d'autant moins visibles que la peau est épaisse, le camouflage est alors plus naturel. Mais la peau épaisse impose de modifier les techniques relatives à la définition de la pointe du nez car la résection céphalique des cartilages alaires et les sutures seules ne fonctionnent pas. Un désépaississent du tissu fibro-adipeux est alors souvent réalisé. La faible résistance des cartilages impose un renforcement du soutien cartilagineux à travers la mise en place d'un étai columellaire avec greffon d'expansion septale, au besoin renforcé et stabilisé par une plaque flexible de PDS™. S'y ajoutent des greffons de pointe, combinés aux sutures. Le cartilage septal est en quantité insuffisante et impose donc au rhinoplasticien de prélever du cartilage de conque (oreille) et/ou de côte. L'élargissement fréquent de la base du nez laisse supposer la réalisation d'ostéotomies mais le caractère court des os propres du nez et la largeur de la pyramide nasale rendent ces ostéotomies plus difficiles avec le risque d'une déformation en « V inversé ». Le collapsus de la valve nasale interne est par contre plus rare du fait d'un angle de la valve nasale largement ouvert avec une enveloppe cutanée épaisse. Quant à la chirurgie des ailes narinaires, elle se discute au cas par cas et les solutions proposées sont liées à la forme, l'orientation et à l'épaisseur des ailes. Le patient doit être informé du risque de cicatrice chéloïde (cicatrice hypertrophique) notamment chez les patients à peau noire. Si ce type de cicatrice n'est pas rapporté dans la littérature au niveau de la columelle, elle est par contre plus fréquente sur les sites de prélèvement de cartilage (oreille, côte).