Rhinoplastie de réduction : Je n'aime pas ma bosse sur le nez; j'ai une grosse pointe; mon nez est trop large...

Parmi toutes les demandes de rhinoplastie de réduction , la suppression de la bosse est une requête très fréquente de la part des patients. La plupart du temps, retirer la bosse peut suffire mais il est des cas où la suppression de la bosse doit s'accompagner d'un geste sur la pointe du nez afin d'obtenir un résultat équilibré et naturel. Même dans les cas apparemment simples, il convient d’étudier sur le profil, l’angle nasofrontal, l’angle nasolabial, la pointe du nez mais également la position du menton, la hauteur de la lèvre supérieure ainsi que l’existence ou non d’une incompétence labiale. Le praticien effectue une étude analytique, qui permet avant toute chirurgie esthétique du nez, à partir de photographies 2D (face, profil, 3/4, face haute et face basse) et surtout par une visualisation 3D, de rendre compte des différentes déformations du nez, associées à la cyphose du dorsum. Dans les cyphoses basses, les plus fréquentes, l’analyse du profil évalue la bosse, modérée et inférieure, confirme la bonne position de l’angle nasofrontal et de l’angle nasolabial (supérieur à 90˚) sans déformation de la jonction labio-columellaire et du bord inférieur de la columelle. La pointe du nez, normalement projetée se perd dans la ligne de profil qui ne présente plus le petit décrochage normal au dessus du lobule. De face, la racine du nez présente une largeur normale, les lignes de Sheen sont respectées et le lobule, souvent mal défini par hypertrophie du bord céphalique des crus lateral, se perd dans le tiers moyen. Les ailes du nez sont bien circonscrites dans des lignes passant par les canthi internes. Afin d’obtenir une harmonisation du dessin de l’arête, le chirurgien doit différencier et donc adapter les techniques chirurgicales aux types de cyphose nasale: bosse de situation haute avec un segment osseux prépondérant, bosse avec comblement de l’angle nasofrontal, bosse essentiellement cartilagineuse... Toutes les associations sont possibles et chaque rhinoplastie de réduction est un cas particulier pour lequel il faudra tenir compte de particularités intéressant le dorsum, la pointe du nez et la base.

 

Réduire la bosse de son nez avec la chirurgie

Corriger une bosse est la plus fréquente des demandes lors d’une chirurgie esthétique du nez. Il s’agit principalement d’une cyphose basse (partie inférieure des os propres du nez et partie supérieure du segment cartilagineux) avec une largeur normale de la racine du nez et un angle nasofrontal respecté. La résection chirurgicale de cette bosse concerne la voûte septo-triangulaire ainsi que la partie lamellaire des OPN. La résection de la bosse osseuse est réalisée à l'aide d'une râpe ou bien d'un ostéotome. La résection cartilagineuse, qui concerne la jonction entre le bord supérieur du septum et les cartilages triangulaires, est réalisée après libération du plan muqueux sous jacent. Le plus souvent, la racine du nez n’est pas impliquée dans la cyphose et il n’est donc pas nécessaire d’intervenir sur la partie supérieure des os propres du nez, bloc osseux massif et solidaire de l’os frontal.Le toit ouvert (“open roof” des anglo-saxons) est le plus souvent corrigé par des ostéotomies latérales de type “in-fracture”. La cyphose haute, moins fréquente, concerne le segment osseux dans sa totalité avec une racine large et respect de l’angle nasofrontal. La résection de cette bosse ostéocartilagineuse suppose une ablation des coins osseux dans les racines larges ainsi que des ostéotomies de type “out-fracture” et des ostéotomies paramédianes afin de refermer le “toit ouvert” permettant alors d’obtenir une rhinoplastie esthétique naturelle. Lorsque l’angle nasofrontal  est comblé, se situant alors au dessus du niveau du pli palpébral supérieur, l’exérèse de la bosse est complétée par le creusement de l’angle en monobloc. A l’inverse, lorsque l’angle nasofrontal est trop marqué, un comblement par un greffon cartilagineux modelant permet d’obtenir un angle naturel et esthétique. Une alternative consiste à “remplir” cet angle creux par une injection d’acide hyaluronique. La suppression d'une bosse ostéocartilagineuse peut être réalisée soit en monobloc, soit en séparant le segment cartilagineux du segment osseux. La résection osseuse peut se faire à la râpe ou à l'ostéotome traditionnel. Il s'ensuit parfois des résultats inconstants avec des volets asymétriques et la présence de fragments osseux, d'où la nécessité pour le rhinoplasticien de faire preuve d'une grande prudence dans le choix des outils mais également dans le type d'ostéotomies.

Photos avant-après: "Rhinoplastie de réduction: résection d'une bosse osseuse"

La résection cartilagineuse, quant à elle, qui concerne la voûte septo-triangulaire est réalisée après libération du plan sous-périchondral. La suppression de la bosse laisse alors un espace entre les berges sectionnées des os propres du nez et des cartilages triangulaires. Ce « toit ouvert » (« open roof ») est fermé par des ostéotomies latérales de type « in fracture ». En fin d'intervention, il faut contrôler la régularité de l'arête nasale et corriger une éventuelle insuffisance de résection au moyen d'une râpe ou alors une exérèse excessive au moyen d'un greffon modelant pour harmoniser l'arête. Dans de très nombreuses situations, il est possible de s'affranchir des ostéotomies traditionnelles grâce aux micro-râpes motorisées qui permettent un « reshaping » des os propres du nez. Les ostéotomies deviennent alors inutiles, et le dorsum est respecté rendant le nez encore plus naturel. La rhinoplastie avec microscies et microrâpes motorisées (Bien-Air®) est une technique novatrice, précise et sûre, développée pour prévenir les déconvenues associées aux ostéotomies manuelles. Parce que les fractures brusques et forcées (pratiquées par la plupart des rhinoplasticiens) permettent rarement une réduction fine et précise, la technique avec micro-scies motorisées est devenue la meilleure alternative à l'ablation manuelle des os.

Rhinoplastie de pointe

Analyser une pointe revient à étudier indépendamment chaque crus mesial et chaque crus lateral. La région du dôme est définie quant à elle comme la jonction entre la crus lateral et la crus mesial. Est alors individualisée une crus moyenne dont la longueur ainsi que les angles de divergence et de rotation déterminent la forme du lobule. “Idéalement”, ces angles de divergence et de rotation sont égaux et évalués à 50˚. Différents types de pointe peuvent alors être définis et cette analyse rigoureuse est indispensable à la réussite d’une rhinoplastie esthétique. La pointe ronde, due à un excès de hauteur des crus lateral est le reflet d’un cartilage alaire large en forme de cupule responsable d’un manque de définition de la pointe. La pointe carrée, due à une augmentation de divergence des deux crus moyennes est à l’origine d’un élargissement de la distance interdômale. La pointe hyperprojetée, est responsable d’un aspect de narines longues avec diminution du rapport lobulo-columellaire. La pointe hypoprojetée, est définie comme une pointe située au dessous de la ligne de profil sur le dorsum. Sur le plan visuel, cet aspect peut donner l’impression d’une bosse excessive alors qu’il n’en est rien. La pointe tombante quant à elle est due à une rotation céphalique vers le bas des cartilages alaires, à laquelle s’associe un excès du bord caudal du septum et parfois de l’épine nasale antérieure.

"Rhinoplastie esthétique (pointe globuleuse) "