Rhinoplastie d'augmentation

Lorsque le dorsum est insuffisamment projeté, qu'il s'agisse de caractéristiques ethniques, d'un enfoncement traumatique des os propres du nez avec ensellure ou bien des conséquences d'une chirurgie du nez (résection ostéocartilagineuse excessive, non-respect de l'aire « keystone ») ou encore lorsque le nez est défini comme « court ». Les greffes cartilagineuses et les greffes osseuses à un moindre niveau, se sont imposées comme un des moyens les plus largement utilisés en rhinoplastie d'augmentation. Les greffons cartilagineux les plus utilisés proviennent du septum. Dans les cas où il n'y a pas suffisamment de cartilage septal disponible, le chirurgien peut prélever du cartilage de conque sur une ou deux oreilles. Pour des corrections plus importantes, le chirurgien du nez utilise un prélèvement costal, voire des greffons osseux (vomer ou os pariétal, plus rarement os iliaque).

Chirurgie pour les petits nez

Classiquement, on distingue les greffons modelants et les greffons de structure. Les greffons modelants cartilagineux ont un intérêt morphologique permettant par apposition sur la charpente ostéo-cartilagineuse de reconstituer une sous-unité esthétique nasale complète et équilibrée. Les greffons restructurants ont un rôle biomécanique assurant la stabilité de la charpente cartilagineuse du nez mobile. Ils corrigent ou préviennent le collapsus inspiratoire du tiers moyen du nez (insuffisance de la valve nasale interne) et des orifices narinaires (collapsus alaire). Certaines ensellures sont associées à une insuffisance de soutien ou de projection de la pointe du nez qu’il convient de corriger lors de cette chirurgie esthétique d’augmentation du nez. Et cela, afin d’obtenir un résultat esthétique naturel et harmonieux. La pointe doit se détacher avec élégance de la ligne de l’arête, de profil. Si la pointe et l’arête sont sur la même ligne, le nez paraît lourd et long. Le support anatomique de la pointe a deux composantes: un support en “mât de tente” constitué par les crus mesial et la cloison nasale;  et un support constitué par les  dômes des cartilages alaires qui définissent la projection du lobule. Sans ce soutien, les tissus mous de la pointe s’affaisseraient. La résection excessive, post-traumatique, du bord caudal du septum doit être corrigée afin de renforcer les “pieds de tente” des crus mesial. Cette correction est réalisée par la mise en place d’un greffon sagittal columellaire. Lorsque la résection a été trop importante, l’étai columellaire ne suffit pas à stabiliser et corriger le défaut de projection de la pointe. Le rhinoplasticien doit alors disposer d’un arsenal technique (greffons d’extension du septum, parfois multiples) et de dispositifs chirurgicaux lui permettant d’obtenir une stabilité mécanique et esthétique suffisante. Parmi les dispositifs mis à disposition, certains matériaux résorbables, comme le Polydioxanone, apportent un renforcement structurel et augmente la résistance aux forces de rétraction cicatricielle à long terme. La déstructuration des dômes, qu’elle soit malformative ou secondaire à une précédente rhinoplastie doit être corrigée (greffons modelants, sutures, reconstruction des cartilages alaires...) afin d’améliorer le résultat esthétique. 

"Rhinoplastie d'augmentation secondaire"

Ces greffons cartilagineux, d'une grande fiabilité, ne se résorbent quasiment pas. Cependant, même immobilisés par des points de suture, il arrive qu'ils puissent se déplacer avec le temps et soient visibles sous la peau. Le rhinoplasticien doit être très rigoureux dans le choix du greffon, dans sa forme (sur-mesure) mais aussi dans sa position. C'est au prix d'une telle rigueur qu'il sera possible de réduire les risques de reprise pour visibilité du greffon. Des techniques de camouflage sont à la disposition du chirurgien comme les matrices dermiques acellulaires, utilisées comme soutien, recouvrement et remplacement des tissus. Mais ces matrices, qui se développent dans le tissu par infiltration cellulaire et micro-vasculaire, sont résorbables dans le temps.

Les techniques de rhinoplastie d'augmentation

Parmi les autres innovations techniques, le DC-F (Diced Cartilage-Fascia) est un greffon composé de cartilage coupé en petits dés et enveloppé par un prélèvement d'aponévrose temporale) est une solution pertinente lorsqu'il s'agit de corriger une hypo-projection excessive du dorsum (nez très creusé) qu'il s'agisse d'une rhinoplastie secondaire ou d'une rhinoplastie ethnique. Autre intérêt, ce greffon ne nécessite pas un prélèvement important de cartilage (utilisation de plusieurs petits fragments). Plus modelable qu'un greffon classique, les risques de visibilité avec le temps sont moins importants, ce qui permet de le proposer pour une rhinoplastie d'augmentation sur peau fine. Par contre, lorsqu'il s'agit d'allonger un nez trop court, la greffe ostéochondrale costale semble être la meilleure solution. Cependant, ce prélèvement alourdit la procédure chirurgicale en temps (2e site opératoire) et en risque (pneumothorax exceptionnel mais possible même en des mains expertes, du fait de la proximité de la plèvre avec la côte).