Rhinoplastie avant - après: ce qu'il est bon de savoir...

L'anesthésie et la rhinoplastie

Dès lors que la présence d'un anesthésiste est programmée lors de l'intervention, une consultation d'anesthésie est obligatoire et doit avoir lieu au plus tard 48 heures avant la rhinoplastie. Cette consultation, avec examen clinique, évalue le risque anesthésique et opératoire, en fonction des facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de l'anesthésie. L'anesthésiste prépare le patient à l'intervention, l'informe des modalités de l'intervention et lui remet un consentement éclairé. Un bilan préopératoire sera prescrit à la demande du médecin. L'anesthésie réalisée est globalement générale.

Tabac et chirurgie : quels risques ?

Avant la rhinoplastie, le patient devra éviter absolument le tabac. En effet, le tabagisme peut provoquer des lésions capillaires au niveau de la peau et des complications de type nécrose cutanée peuvent surgir. Il est fortement conseillé de ne pas fumer dans les 2 mois précédant l'intervention. La nicotine inhalée dans la fumée de cigarette inhibe très fortement les processus de réparation tissulaire qui sont naturellement de première importance dans le contexte chirurgical pour assurer une cicatrisation rapide et solide, en sorte que les complications directement liées à la procédure chirurgicale sont considérablement majorées. Il est établi que le tabac (mais aussi les patchs anti-tabac) multiplie entre 2 et 4 fois le risque de complications postopératoires, et en particulier celui d'infection et de nécrose cutanée. Cette majoration du risque disparaît lorsque le tabac est arrêté complètement pendant les 6 à 8 semaines qui précèdent l'intervention, et les 2 à 4 semaines qui la suivent.

La cigarette électronique et la rhinoplastie

La place de la cigarette électronique comme aide à l'arrêt du tabac n'a pas encore été étudiée en préopératoire. Toutefois, il est probable que les vapeurs inhalées issues d'une cigarette électronique aient des effets très modérés sur les capacités de cicatrisation par rapport à la fumée du tabac (Pr Bertrand Dureuil, chef de service anesthésie-réanimation - CHU de Rouen - sante.lefigaro.fr).

L'arrêt des anticoagulants avant une chirurgie du nez

L'Aspirine® est à proscrire au moins 10 jours avant la rhinoplastie pour réduire les risques hémorragiques peropératoires. Quant aux anticoagulants, la prise en charge péri-opératoire d'un patient traité par antagonistes de la vitamine K (AVK) pose le double problème du risque hémorragique lié au traitement et au risque thrombotique induit par sa suspension, les risques étant évalués par l'anesthésiste lors de la consultation.

Le jour J...

Immédiatement après l'intervention, le patient est accompagné en salle de réveil, une attelle métallique est alors positionnée sur le nez. Une prescription d'antalgiques permet de contrôler la douleur, le plus souvent modérée. Des mèches nasales sont mises en place en fin d'ntervention et seront retirées lors de la sortie de la clinique. Après accord de l'anesthésiste, le patient est reconduit dans sa chambre où il ne passe la plupart du temps que quelques heures car la rhinoplastie est réalisée principalement en chirurgie ambulatoire. Le patient quitte la clinique avec une ordonnance adaptée (antalgiques, antibiotiques au besoin, lavage des fosses nasales) et doit être accompagné lors de son retour à domicile. Lorsqu'une prise en charge est autorisée par la Sécurité sociale, un arrêt de travail d'environ sept jours est délivré au patient. Dans le cas d'une rhinoplastie esthétique, une convalescence d'une semaine est recommandée au patient mais aucun arrêt de travail n'est possible.

Dans les jours qui suivent la chirurgie du nez

Le nez est souvent bouché du fait de croûtes et il est recommandé de laver fréquemment les fosses nasales au sérum physiologique. La rhinoplastie est une opération peu douloureuse et les antalgiques sont donc rarement utilisés. Des recommandations postopératoires sont données au patient. Entre le sixième et le huitième jour, l'attelle est retirée au cabinet du chirurgien. Les fils non résorbables, en cas de voie externe, sont retirés, ainsi que les attelles de silastic positionnées lorsqu'un geste complexe sur la cloison nasale a été pratiqué. Les ecchymoses et l'œdème au niveau des yeux ont pratiquement disparu et le patient est « socialement visible » dès le retrait de l'attelle. Un nouveau contrôle est programmé vers le trentième jour mais le patient peut à tout moment, pour peu qu'il le juge nécessaire, revoir son chirurgien.

Connaître les complications pour mieux les prévenir...

Epistaxis et infection nasale : des complications rares

Le nez est une région très bien vascularisée, ce qui explique un saignement quasi constant au cours de toute chirurgie du nez, qu’elle soit fonctionnelle ou esthétique. Ce saignement est limité par une infiltration adrénalinée aussi minutieuse que possible. Ce saignement s’arrête habituellement dès la fin de l’intervention sous l’action combinée du méchage endonasal et de la contention externe (attelle). Aussi, seule l’exagération de ce saignement normal pendant l’intervention ou dans les suites opératoires immédiates mérite le nom d’hémorragie. Et uniquement dans ce cas, l'on peut parler de complication. Au cours de l’intervention, en dehors d’anomalies connues de l’hémostase (intérêt de l’interrogatoire et du bilan sanguin préopératoire), un pic de tension artérielle peut déclencher une hémorragie qui est alors rapidement contrôlée par l’ajustement des valeurs tensionnelles. En période de menstruations, le saignement est souvent plus abondant et peut nécessiter un méchage postopératoire efficace. Lorsque l’infiltration est insuffisante, lorsque le plan de dissection n’est pas le bon, lorsque les incisions ne sont pas précisément réalisées par le chirurgien, une hémorragie peut survenir et sera immédiatement contrôlée. Finalement, la chirurgie du nez n’est pas particulièrement “sanglante”. A distance de l’intervention, si l’on excepte un léger saignement habituel lors de l’ablation des mèches, les hémorragies tardives sont exceptionnelles.

Du fait de cette excellente vascularisation du nez, l’infection postopératoire est rare, et ce, malgré le caractère naturellement septique des fosses nasales (Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans...). La meilleure prévention, pour éviter ce type de complication, réside dans l’évacuation la plus complète possible du sang avant méchage et dans un nettoyage méticuleux avec ablation des esquilles osseuses. L’antibiothérapie systématique est donc discutée mais est parfaitement justifiée en cas de volumineux hématome, de méchages prolongés ou au moindre doute lorsque l’on craint une surinfection éventuelle. Quoiqu’il en soit, toute douleur exquise au décours d’une rhinoplastie - le plus souvent dans la première semaine - doit alerter le patient et impose une consultation auprès du praticien afin de rechercher une infection des fosses nasales ou plus rarement encore une ostéite (infection osseuse) qui peut survenir après réalisation des ostéotomies.

Perforation septale, obstruction nasale : Particularités

Il s’agit d’une véritable complication due à un saignement de la loge septale. Cette complication responsable d’une obstruction nasale peut passer inaperçue dans les suites immédiates d'une rhinoplastie. L’examen des fosses nasales doit donc être systématique lors de l’ablation de l’attelle. En cas d’hématome, ce dernier doit être évacué et un méchage compressif est indispensable. En l’absence de traitement, l’infection provoquée par cet hématome cloisonné est responsable d’une chondrite suivie d’une perforation du septum nasal.Parmi les autres complications fonctionnelles liées à la chirurgie du nez, l’obstruction nasale tient une place importante. L’analyse fonctionnelle préopératoire est essentielle dans la bonne gestion d’une rhinoplastie. Un nez bouché qui le reste après une intervention ou l’apparition d’une difficulté respiratoire alors qu’elle était absente avant la chirurgie laisse supposer une analyse incomplète de la situation fonctionnelle. Les mécanismes à l’origine de l’obstruction nasale peuvent intéresser la cloison nasale, les cornets inférieurs et/ ou la région de la valve nasale. Une résection excessive du bord caudal du septum, en plus d’un résultat inesthétique, conduit à une altération du débit nasal. Une déviation de cloison partiellement corrigée, des ostéotomies latérales mal positionnées, une réduction trop grande de la portion céphalique des crus lateral, sont des situations, parmi d’autres, responsables d’une gêne respiratoire. Ces situations vont conduire pour la plupart à une rhinoplastie secondaire.