Chirurgie du ronflement
et apnées du sommeil

Méthodes d'explorations

Le rôle du nez dans la pathologie du sommeil est fréquemment évoqué dans la pratique courante. La lanasofibroscopie, l'examen sous optique rigide, ainsi que la rhinomanométrie et la rhinométrie acoustique permettent de quantifier objectivement la gêne fonctionnelle nasale. La polygraphie ventilatoire nocturne (PVN) et la polysomnographie sont quant à eux les examens de référence dans l'analyse de la respiration durant le sommeil et la caractérisation des stades de sommeil.

Les causes et symptômes de l'apnée du sommeil

Environ 50% des résistances que l'air inspiré rencontre lors de son passage dans les voies aériennes supérieures et inférieures se situent au niveau du nez, avec une concentration dans la région de la valve nasale. L'examen clinique ORL doit apprécier l'ensemble des structures anatomiques du nez : état du revêtement musculo-cutané et des cartilages, d'autant qu'un geste chirurgical de la pointe du nez a déjà été réalisé, auvent nasal osseux et cartilagineux, septum nasal, cornets inférieurs et moyens, revêtement profond muqueux.

Examiner pour comprendre l'origine de l'apnée du sommeil

L'examen fibroscopique doit être systématique dans l'exploration des ronflements et du SAS. Un fibroscope est introduit dans chacune des fosses nasales et permet d'examiner les choanes, le nasopharynx (à la recherche de végétations adénoïdes résiduelles), l'espace aérien postérieur situé en arrière du voile du palais et en arrière de la base de langue dans sa position naturelle. L'examen dentaire et parodontal est indispensable dans l'éventualité de la mise en place d'une orthèse d'avancée mandibulaire.

L'évaluation de l'obstruction nasale est fondamentale car il s'agit d'un facteur d'échec fréquent des thérapeutiques prothétiques à type de ventilation à pression positive continue (PPC) ou d'orthèse dentaire.

Les examens pour déterminer le type d'apnée du sommeil

La rhinomanométrie et la rhinométrie acoustique permettent de confirmer l'existence d'un obstacle dans les fosses nasales (augmentation des résistances nasales) et de localiser avec un certain degré de précision le siège de l'obstacle. Quant aux systèmes d'enregistrement du sommeil, ils sont classés en quatre types selon le nombre de signaux et les conditions d'enregistrement.

Les types d'enregistrement du sommeil :

Le type I correspond à la polysomnographie (PSG) en condition surveillée. L'examen est réalisé au cours d'une nuit dans une unité de sommeil sous la surveillance continue d'un personnel formé. Il comprend au minimum l'enregistrement de sept signaux : électroencéphalogramme (EEG), électro-oculogramme (EOG), électromyogramme (EMG) mentonnier, débits aériens nasobuccaux, efforts respiratoires, électrocardiogramme (ECG) et oxymétrie.

Il constitue l'examen de référence pour le diagnostic du SAS et permet de rechercher d'autres pathologies du sommeil.

Pour le type II, les signaux sont comparables au type I mais sont enregistrés en ambulatoire à l'aide de systèmes portables.

Le type III correspond à la polygraphie ventilatoire nocturne (PVN). Cet enregistrement comprend au minimum les quatre signaux suivants : débits aériens naso-buccaux, efforts respiratoires, oxymétrie et fréquence cardiaque. Ce test est très utile en première intention.

En cas de forte présomption clinique de SAS et en l'absence d'argument pour une autre pathologie du sommeil, le praticien propose la réalisation d'un enregistrement du sommeil qui sera réalisé au domicile du patient.

Le type IV est limité à un ou deux signaux, le plus souvent l'oxymétrie et/ou les débits aériens. Les enregistrements de type IV peuvent être utiles au dépistage mais ne permettent pas d'éliminer le diagnostic de SAS en cas d'enregistrement normal.

Cet examen doit évaluer les critères suivants minimaux avant la prise en charge du syndrome d'apnées du sommeil :

  • La mesure de l'index d'apnées hypopnées (IAH) permettant de distinguer les syndromes sévères ou modérés selon que l'index est supérieur ou inférieur à 30.
  • Le caractère postural de l'apparition des apnées qui permet d'envisager un traitement postural.
  • Le retentissement sur la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque.

Une fois le diagnostic de syndrome d'apnées du sommeil confirmé ou infirmé, il convient de proposer au patient ronfleur le meilleur des traitements en évaluant le rapport bénéfice/risque.

Pour information, tout titulaire d'un permis de conduire, pour lequel a été diagnostiqué un syndrome d'apnées du sommeil, a le devoir de le déclarer sur l'honneur à la commission médicale du permis de conduire de son département. L'arrêté du 21 décembre 2005 impose au patient de signaler sa maladie à la commission des permis de conduire. Le non-respect de ce texte engage la responsabilité civile du patient lors d'un accident automobile.