Nez dévié: implication de la cloison nasale mais pas seulement...

Le praticien doit s'attacher à déterminer toutes les structures responsables de la déformation morphologique du nez et tenir compte d'une éventuelle asymétrie faciale. La déviation est définie par rapport à une ligne médiane sagittale passant par trois points: le nasion (situé au milieu de la suture frontonasale), le rhinion (partie la plus basse des os propres du nez) et la pointe du nez. L'asymétrie des faces latérales doit aussi être évaluée puisque responsable d'un aspect dévié indépendant de l'arête nasale. Différentes classifications ont été proposées pour permettre au chirurgien de définir et donc de corriger les structures anatomiques responsables du non respect des lignes dorsales esthétiques de Sheen. Parmi les classifications existantes, il en est une qui regroupe les nez déviés en quatre types distincts. Le plus fréquent est le nez dévié en “C”,ouvert à droite ou à gauche. La racine et la pointe sont alignées dans un plan sagittal et le dorsum est déplacé à droite ou à gauche. La déformation est à la fois osseuse et cartilagineuse. Très souvent, cette déviation est associée à une luxation de la cloison nasale. La partie antérieure du septum est luxée au niveau de la columelle et obstrue la fosse nasale opposée. Moins fréquemment, le nez dévié en “S” avec déviation gauche/droite ou droite/gauche présente une déformation osseuse dans une direction opposée à la déformation cartilagineuse. Quant au nez dévié en accent aigu ou grave, seule la pointe est déviée à droite ou à gauche; le dorsum et la racine restent médians. L'examen endoscopique retrouve une déviation importante du bord caudal du septum. Enfin, le nez couché à droite ou à gauche, beaucoup plus rarement, correspond à une déviation osseuse et cartilagineuse dans le même sens.

L'exploration des fosses nasales est donc le prélude à la prise en charge d'un nez dévié. Longtemps rudimentaire faute de moyens disponibles, la connaissance de l'anatomie et de la physiopathologie s'est enrichie de nouvelles techniques d'exploration: examen sous optique, imagerie mais également rhinomanométrie, rhinométrie acoustique et plus récemment la simulation numérique de l'écoulement. Moyen d'investigation incontournable aujourd'hui pour tout ORL en consultation, l'endoscopie nasale, après un interrogatoire précis et une rhinoscopie antérieure au spéculum, permet dans la plupart des cas de différencier un problème architectural d'un problème fonctionnel. Au sein des pathologies fonctionnelles, cet examen permet de préciser le type d'atteinte inflammatoire (œdème, pus ou croûtes) et la topographie (localisée ou diffuse).

Un nez droit suppose un réalignement du septum, de la pointe et une symétrie des parois latérales du dorsum afin d'obtenir les lignes esthétiques de Sheen. La régularisation des parois latérales du dorsum impose la réalisation d'ostéotomies latérales, paramédianes et souvent intermédiaires en cas d'asymétrie majeure du dorsum. Le tracé des ostéotomies doit s'adapter aux déformations et il n'est pas rare de réaliser des ostéotomies asymétriques. Le maintien en position latérale d'un volet impacté est réalisé à l'aide d'un spreader graft, complété par un greffon latéral de camouflage lorsque la correction esthétique est insuffisante. Le temps de septoplastie est essentiel car il n'est pas de correction d'un nez dévié sans obtention d'une rectitude du septum nasal. Pour cela, toutes les techniques sont utilisées afin de stabiliser les bords supérieur et caudal du septum cartilagineux. Une déviation haute sous les os propres du nez impose la libération des cartilages triangulaires et la mise en place de spreader grafts. En cas de fracture comminutive de la cloison nasale, la dépose totale puis la repose du septum est nécessaire, aidée maintenant par un matériau résorbable comme le Polydioxanone (Plaque PDS™, Ethicon) qui stabilise le montage.

Déviation de la cloison nasale

"Déviation de la cloison nasale: luxation chondrovomérienne"