Chirurgie secondaire du nez : Une analyse rigoureuse

Le déroulement d'une consultation pour une rhinoplastie secondaire ou tertiaire a cela de particulier que le chirurgien est en face d'un patient toujours très informé et documenté quant aux techniques chirurgicales. Les demandes qu'elles soient esthétiques et/ou fonctionnelles sont précises, souvent parfaitement analysées par le patient et les solutions que le rhinoplasticien peut apporter sont dictées par un examen minutieux du nez.

Cet examen est tout d'abord palpatoire, à la recherche d'adhérences cutanées au niveau du dorsum, liées à des résections osseuses importantes, irrégulières, mais aussi déclenchées au niveau de la pointe par une réduction exagérée des crus lateral. Les ostéotomies latérales, paramédianes doivent être analysées en terme de symétrie, de positionnement à la recherche de fragments mobiles ou d'enfoncement inapproprié. Il en est ainsi de toutes les structures qui doivent être évaluées avec précision, tout comme les cicatrices (columelle, ailes du nez...) à l'origine de rétractions ou d'asymétrie. Ainsi, la résection d'une bosse ostéocartilagineuse, responsable d'un toit ouvert, peut entrainer une déflexion excessive des cartilages triangulaires, avec pour conséquence un collapsus de la valve nasale interne, souvent associé à un collapsus de la valve externe par résection excessive des crus lateral.

La cloison nasale dans tous ses états

Au niveau de la cloison nasale, le chirurgien doit s'attacher à corriger des déformations septales résiduelles, responsables d'une déviation de la pointe du nez, de la columelle par luxation du bord caudal du septum. Ces mêmes déformations sont souvent à l'origine d'une obstruction nasale persistante ou parfois secondaire à la rhinoplastie primaire. Lors d'une résection excessive du bord caudal du septum, les conséquences sont à la fois esthétique (défaut de projection et de rotation de la pointe) et fonctionnelle (obstrution nasale). La mise en place d'un greffon cartilagineux de soutien est d'autant plus complexe que la résection antérieure a été importante. L'utilisation de certains matériaux résorbables, comme le Polydioxanone (Plaque PDS™, Ethicon), apporte un renforcement structurel, augmente la résistance aux forces de rétraction cicatricielle à long terme et permet de maintenir un greffon cartilagineux dont la stabilité aurait été plus qu'incertaine sans ce procédé.

Une autre difficulté est la correction des perforations de la cloison nasale par résection excessive du septum avec déchirure délabrante de la muqueuse nasale de part et d'autre de la résection cartilagineuse. Cette perforation, à l'origine d'une obstruction paradoxale, entraîne souvent une rhinite croûteuse et sanguinolente, et parfois des bruits respiratoires (sifflements) inconfortables. Les techniques proposées dans la littérature sont multiples et souvent complexes sans pour autant garantir un résultat à long terme et le meilleur traitement reste la prévention en respectant un décollement sous périchondral strict, ce qui n'est pas toujours évident lors de déviations complexes.

Lors d'une rhinoplastie secondaire, il n'est pas rare d'observer l'existence de synéchies dont la localisation conditionne en partie la symptomatologie. Parfois asymptomatiques, elles deviennent gênantes sur le plan respiratoire lorsqu'elles sont situées entre le septum et les cornets inférieurs. Le traitement de ces synéchies impose une résection souvent facilitée sous contrôle endoscopique à l'aide d'une pointe coagulante monopolaire, complétée par la mise en place de lames de silastic pendant plusieurs semaines. Le meilleur traitement reste la prévention par des gestes opératoires prudents, non délabrants sur la muqueuse septale ou turbinale, associés à un méchage complété par des soins locaux postopératoires aussi fréquents que besoin.

Réflexions sur la rhinoplastie tertiaire

Lors de la première consultation, le chirurgien doit impérativement étudier les fosses nasales à la recherche, entre autre, de synéchies provoquées par une précédente intervention. Il n'est pas rare que la répétition des gestes chirurgicaux soit à l'origine de troubles ventilatoires plus ou moins sévères. C'est aussi au cours de cet examen, réalisé par vidéo-endoscopie, que le praticien recherche un collapsus de valve, souvent passé inaperçu, mais aussi un défect du septum cartilagineux, secondaire à une septoplastie. En effet, les chirurgies tertiaires du nez sont pour la plupart des chirurgies d'augmentation et nécessitent la mise en place de nombreux greffons de camouflage (dorsum...) mais aussi de soutien (spreader graft, alar batten graft...). En l'absence de septum cartilagineux, le prélèvement de conque reste un matériau de choix dans la greffe cartilagineuse. Et dans des cas, fort heureusement rares, il n'y a d'autre solution que de réaliser un prélèvement costal.

Au terme de cette première analyse, aussi bien fonctionnelle qu'esthétique, le rhinoplasticien est à même de répondre aux nombreuses questions du patient. Un cahier des charges est alors établi et il convient au chirurgien d'exposer clairement ce qu'il est possible de faire tout en signifiant au patient les limites imposées par les précédents interventions (notamment résection excessive de structures cartilagineuses et/ou osseuses).