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Particularités techniques: les bons choix de greffons

L'anesthésie générale est choisie la plupart du temps à l'exception des retouches simples où l'anesthésie locale peut être programmée en tenant compte des troubles de la vascularisation locale qui oblige souvent le chirurgien à diminuer au maximum l'usage des vasoconstricteurs.

Relative à la voie d'abord, deux approches sont discutées. En premier lieu, l'abord endonasal permet de limiter au minimum les incisions et les décollements avec pour principal avantage la réduction de zones cicatricielles induites. Mais le plus souvent, le chirurgien réalise une incision transcolumellaire (voie externe) dont les avantages par un abord large sont une meilleure exposition des structures cartilagineuses, un bilan lésionnel très détaillé et des techniques de correction sous contrôle de la vue (mise en place de greffons, sutures).

Tout comme les rhinoplasties primaires, il existe des rhinoplasties secondaires d'augmentation et d'autres de réduction. Dans les cas fréquents où une greffe de modelage ou de comblement est nécessaire, l'utilisation de matériau autogène est fortement recommandée. Le chirurgien devra toujours préférer l'utilisation d'un cartilage septal (cloison nasale), auriculaire (conque, tragus) ou costal et lorsque cela est indispensable pour certaines reconstructions de la pyramide nasale, l'utilisation d'une greffe osseuse (os pariétal, os iliaque). L'analyse de la littérature recommande l'utilisation d'un greffon pariétal en méthode de choix lorsqu'un greffon osseux est envisagé, du fait de son faible taux de résorption. Cependant, le caractère potentiellement dangereux de son prélèvement en a réduit fortement les indications.

Les greffons cartilagineux représentent aujourd'hui un choix priviligié pour le chirurgien. Les sites de prélèvement sont mutiples. Le site préférentiel, lorsque cela est encore possible, est le septum cartilagineux. Le chirurgien peut poursuivre le prélèvement jusqu'au niveau du bord antérieur de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et du vomer. Ce prélèvement étendu à la lame perpendiculaire est facilité par l'utilisation du piézotome. Le septum est le plus souvent utilisé pour une réfection de la racine du nez, du dorsum et du tiers moyen du nez à visée fonctionnelle et esthétique (spreader graft). Le principal inconvénient du prélèvement septal est l'impossibilité de connaître la quantité de cartilage disponible en préopératoire. Il est donc important de prévenir le patient de la possibilité de recourir à un prélèvement sur un autre site.

Le cartilage auriculaire de conque présente une tolérance excellente, une absence de résorption dans le temps et une dimension pouvant atteindre une taille supérieure à 4 cm sur 1,5 cm. L'inconvénient principal est la courbure du cartilage. Du fait de son caractère élastique, la mémoire de forme du prélèvement peut conduire à des déplacements du greffon dans le temps, notamment au niveau du dorsum.

Lorsqu'il n'y a pas suffisamment de matériau utilisable sur les précédents sites de prélèvement, ou lorsqu'une quantité importante de matériau est nécessaire, le greffon de cartilage costal est le greffon de choix. Cet abord (6ème ou  7ème côte) permet une surface de prélèvement importante pour une reconstruction complexe de la pyramide nasale. Le cartilage costal présente une grande stabilité dans le temps avec une résorption minimale. Le principal inconvénient en dehors de la douleur postopératoire (réduite par le respect des muscles intercostaux et en laissant en place une lame de cartilage) est l'incurvation du greffon. Des protocoles récents, comme la conservation du périchondre antérieur, un recouvrement partiel par du fascia, permettent de stabiliser le greffon et contrôler sa visibilité dans le temps.

Classiquement, il existe deux types de greffons cartilagineux. Les greffons cartilagineux modelants ont un intérêt morphologique en reconstituant une sous-unité esthétique nasale tel que le dorsum ou la pointe. Les greffons cartilagineux restructurants ont quant à eux un rôle biomécanique et assurent la stabilité de la charpente cartilagineuse du nez mobile en prévenant ou en corrigeant le collapsus des valves nasales internes et externes.

La multiplicité des interventions sur le nez est responsable d'une altération de la qualité de la peau, tant au niveau de l'épiderme que de l'hypoderme. La peau devient fine et rétractile et laisse apparaître tous les défauts sous jacents. Les techniques de lipofilling permettent dans certains cas de corriger les irrégularités du dorsum à type de dépressions, d'asymétries ou de visibilité des structures osseuses. Afin de corriger les irrégularités du dorsum ostéo-cartilagineux et renforcer les téguments atrophiques, le chirurgien dispose également de greffes aponévrotiques (aponévrose temporale, fascia lata) et de matériaux résorbables comme des matrices de collagène et d'élastine.

L'utilisation d'implants alloplastiques lors d'une chirurgie secondaire du nez, en supprimant le temps de prélèvement, constitue pour le chirurgien une simplification et un gain de temps, et, pour le patient, des suites opératoires moins douloureuses, notamment en cas de prélèvement osseux. En dépit de ces avantages, ces implants présentent de nombreux inconvénients dont un pourcentage d'infections et de rejet non négligeables, et cela, quelque soit le matériau utilisé.

 

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