Nez bouché: expliquer l'obstruction nasale

« Mon nez est bouché. Que dois-je faire pour mieux respirer ? » Cette phrase est fréquemment prononcée lors d'une consultation ORL. Qu'il s'agisse d'un simple rhume ou d'une cause plus complexe, le nez bouché est une sensation subjective de gêne à l'écoulement de l'air dans les cavités nasales. Il n'existe pas, à ce jour, de méthodes objectives permettant de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'obstruction nasale. L’examen vidéoendoscopique et la tomodensitométrie du massif facial avec reconstruction  3D ont profondément transformé l’exploration des cavités nasales et des sinus, autorisant des analyses de plus en plus précises de l’architecture ostéo-cartilagineuse. La pertinence d’une telle analyse doit permettre au chirurgien d’être au plus précis dans ses décisions quant à la rhinoplastie fonctionnelle. Ne pas tenir compte d’un problème fonctionnel préexistant (déviation de la cloison nasale), voire le méconnaitre (anomalie de la valve nasale interne) peut altérer les résultats esthétiques d’une chirurgie du nez, en plus de gêner la respiration. Il n'est pas possible aujourd'hui de dissocier la fonction respiratoire du résultat esthétique d'une opération du nez. Le rhinoplasticien doit être à l’aise tout autant dans l’analyse esthétique du nez que dans son analyse fonctionnelle, permettant ainsi d’adapter les temps opératoires propres à chaque intervention.

Mécanismes d'une obstruction nasale

Après un interrogatoire à la recherche, entre autre, d'une rhinite allergique, d'un traumatisme du nez, d'une chirurgie du nez (septoplastie, rhinoplastie,…), l'inspection du nez peut orienter vers des perturbations de la valve nasale. Un nez peut être bouché en permanence parce qu'il s'agit d'un « nez en tension », grand nez fin et pincé dont les valves nasales sont trop fermées ou bien parce qu'il s'agit d'un nez ensellé avec une columelle courte. Les déformations de la cloison nasale peuvent être à l'origine de troubles ventilatoires. Il convient de préciser le siège de la déviation (antérieure, postérieure ou les deux), son aspect (déformation angulaire, verticale, oblique, courbe en verre de montre, rectiligne avec déviation en bloc) mais aussi le caractère isolé ou combiné à une déformation osseuse de la pyramide nasale (nez dévié). Cependant, l'existence d'une déviation de cloison n'implique pas nécessairement une gêne respiratoire nasale. C'est pour cette raison qu'il faut rechercher d'autres anomalies comme celles des cornets inférieurs. Les anomalies turbinales peuvent être classées en anomalies architecturales et/ou muqueuses. Le squelette osseux est bien étudié par la tomodensitométrie des sinus. Les anomalies architecturales des cornets, inférieurs mais aussi moyens, doivent être analysées car les cornets peuvent s’intégrer dans une chirurgie fonctionnelle du nez. Décrite la première fois en 1895, la chirurgie du cornet inférieur ou turbinectomie n’a pas bonne presse auprès des patients du fait de l’existence de troubles respiratoires majeurs survenus au décours de cette chirurgie, connus sous le nom du “syndrome du nez vide”. Dans tous les cas rapportés de la littérature, il s’agissait de la résection complète des cornets inférieurs. 

Pour la plupart des auteurs, l’indication d’une réduction partielle des cornets inférieurs (turbinectomie partielle, turbinoplastie, cautérisation, électrocoagulation, laser YAG, radiofréquence) ne se pose que lorsque l’obstruction nasale n’est plus contrôlée par le traitement médical général et local bien conduit pendant au moins six mois.

Les variations peuvent se faire dans le sens d'une augmentation de volume osseux isolé ou alors associé à une hypertrophie muqueuse localisée à la tête du cornet inférieur. L'interrogatoire devra rechercher une allergie respiratoire pouvant expliquer l'inflammation des cornets inférieurs. Lorsque l'obstruction nasale s'associe à une rhinorrhée (écoulement nasal) et une hyposmie (troubles de l'odorat), une attention toute particulière est portée lors de l'examen endoscopique à la recherche de polypes confirmant le diagnostic de polypose nasosinusienne. Dans une telle situation, la prise en charge de la polypose doit précéder toute chirurgie esthétique du nez.

“Polypose nasosinusienne révélée lors d'un examen endoscopique d'un nez bouché”

Le syndrome du nez vide, une obstruction nasale paradoxale

La chirurgie complète et bilatérale des cornets inférieurs (turbinectomie totale inférieure) - intervention qui ne devrait plus se voir en 2018 - est responsable d'une obstruction nasale paradoxale aussi bien diurne que nocturne avec des conséquences parfois dramatiques pour le patient. Au minimum, le patient rapporte une sécheresse nasale parfois invalidante avec un jetage postérieur (écoulement en fond de gorge) épais, des troubles de l'odorat (dysosmie), une fatigue permanente et des troubles du sommeil avec des céphalées diurnes et nocturnes. Dans certains cas, les patients présentent une dyspnée d'effort et même de repos avec une sensation d'étouffement. Malheureusement, tous ces symptômes sont rapidement responsables d'un syndrome dépressif avec troubles de l'humeur.

Il n'existe aucun médicament susceptible de traiter cette pathologie. L'humidification de la muqueuse nasale est la première recommandation faite aux patients, qu'il s'agisse de lavages pluriquotidiens au sérum physiologique ou mise en place d'humidificateurs dans les pièces « de vie ». Chirurgicalement, il s'agit de recréer les contours naturels des fosses nasales afin de restaurer les fonctions physiologiques du nez telles que l'humidification et le réchauffement de l'air inspiré.

Quant à la fonction ventilatoire, la chirurgie a pour objectif de rétablir un écoulement proche de la physiologie, à savoir un écoulement « de transition » ou modérément turbulent, prépondérant dans la région du méat moyen. Pour cela, le chirurgien ORL dispose de matériels autologues tels que la mise en place de greffons cartilagineux, osseux ou bien l'injection de graisse. Mais le taux de résorption peut être important. Pour cette raison, l'utilisation d'implants alloplastiques (hydroxyapatite de calcium, Teflon, Gore-Tex, Silicone, acrylique….) s'est développée avec tous les risques connus d'extrusion et d'infection. Dans tous les cas, il ne semble pas que ces implants puissent guérir les patients atteints du syndrome du nez vide mais peuvent aider à soulager une grande part de la souffrance de ces patients.

La solution pourrait venir de l'utilisation de matrice dermique acellulaire sous forme d'implant, combinée à l'utilisation de PRP (platelet-rich plasma). Pour plus d'informations, n'hésitez pas à prendre contact avec le Docteur Stéphane Liwarek, spécialiste de la rhinoplastie.