Chirurgie de la valve nasale

Ne pas méconnaître une pathologie de la valve nasale...

La consultation ORL d'un patient qui présente un nez bouché conduit généralement à conclure à l'un des mécanismes suivants : obstruction nasale architecturale par déviation cloison nasale, obstruction nasale fonctionnelle ou muqueuse par hypertrophie des cornets inférieurs et obstruction mixte, par un mécanisme septoturbinal. Ces diagnostics supposent un examen vidéoendoscopique, auquel peuvent s'ajouter un scanner des sinus, une rhinomanométrie et une rhinométrie acoustique. Les solutions chirurgicales proposées sont alors la réalisation d'une septoplastie isolée et/ou turbinoplastie ou turbinectomie partielle inférieure. L'absence d'amélioration constatée et rapportée par certains patients après une chirurgie septoturbinale conduit à rechercher un collapsus de valve nasale passé inaperçu.

En effet, il existe au niveau des fosses nasales un système qui intervient de façon prépondérante dans le réglage initial du débit aérien. Il s'agit d'un passage étroit situé entre le vestibule narinaire et la cavité nasale, responsable d'environ 1/3 des résistances nasales totales.

Rhinomanométrie et Rhinométrie acoustique

Par définition, la rhinomanométrie, qui répond à un protocole standardisé, permet des mesures simultanées de débit et de variations de pression avec pour résultat le calcul des résistances des fosses nasales, indice actuellement le plus utilisé pour déterminer l’existence et éventuellement le caractère uni ou bilatéral de l'obstruction nasale. Ce test peut dans une certaine mesure déterminer la localisation de l’obstacle. Le chirurgien ORL associe alors à la rhinomanométrie des manoeuvres cliniques:

  • écartement des ailes narinaires (manoeuvre de Cottle) pour explorer le cartilage alaire,
  • mise en place d’une boulette de coton (manoeuvre de Bachmann) pour explorer la valve nasale,
  • pulvérisation d’un vasoconstricteur pour explorer les cornets inférieurs.

La rhinométrie acoustique quant à elle permet, lorsque cet examen est bien réalisé, de déterminer le volume des fosses nasales,  et d’apprécier un éventuel rétrécissement à l’origine de l’obstruction nasale. Ce test étudie à partir d’une impulsion acoustique les réflexions à l’intérieur de la fosse nasale. Trois ondes sont individualisées et servent de repère à la localisation de l’obstacle: la première est fixe, située à 0.5cm de l’orifice narinaire, correspond à l’extrémité du tube nasal. Le seconde onde, située à environ 2 cm de l’orifice narinaire, se situe au niveau de la région de la valve nasale. La troisième onde, située à environ 6 cm de l’orifice narinaire correspond à la queue du cornet inférieur. De grandes variations, par dispersion de l’onde, apparaissent au delà des quatre premiers centimètres mais les informations fournies permettent quoiqu’il en soit de localiser avec une certaine précision l’origine de l’obstruction nasale

Comprendre la valve nasale 

A ce stade, il est essentiel de définir ce qu'est la valve nasale. La toute première définition de la région de la valve nasale interne est proposée par Mink en 1903 (Presse d'otolaryngologie belge) puis en 1933 dans les annales d'otolaryngologie. Il existe au niveau des fosses nasales un système de valve qui intervient de façon prépondérante dans le réglage initial du débit aérien. Il s’agit d’un passage étroit situé entre le vestibule narinaire et la cavité nasale, responsable d’environ 1/3 des résistances nasales totales. La valve nasale et sa région, structure dynamique constituée de différents éléments ( de façon simplifiée: cloison nasale, orifice piriforme, tête du cornet inférieur, jonction des cartilages triangulaires et alaires) règlent le flux ventilatoire. La simple manoeuvre du relèvement de la pointe du nez ou l’écartement latéral des tissus nasogéniens améliore l’inspiration et doit attirer l’attention sur la valve nasale. Cette manoeuvre est appelée manoeuvre de Cottle. Pour examiner le vestibule et la région de la valve, seule l’utilisation d’un endoscope rigide avec enregistrement vidéo en inspiration et expiration permet d’obtenir de nombreuses informations utiles à la décision chirurgicale. Et la valve nasale externe... Elle est limitée par le vestibule narinaire, le bord antérieur du septum, le cartilage alaire latéral et le muscle dilatateur des narines dans les mécanismes de l'obstruction nasale. Le collapsus est dans ce cas le plus souvent lié aux cartilages alaires, notamment à la position anatomique céphalique au lieu d'une position caudale et à la diminution du seuil de stabilité mécanique.

Il est habituel de définir le collapsus de valve par rapport à la mesure de l'angle compris entre le bord caudal du cartilage triangulaire et le septum. Cet angle est compris entre 10 et 15˚ pour les nez caucasiens et un peu plus pour les nez asiatiques et africains. Lorsque l'angle est inférieur à 10˚, l'obstruction nasale par collapsus de valve nasale interne est confirmée. Il est alors facile de comprendre que la chirurgie de la valve nasale interne doit s'appliquer à corriger la convexité antéro-supérieure de la cloison nasale déviée (septoplastie) et/ou la déflexion excessive du cartilage triangulaire. Toute malformation ou déformation acquise (résection excessive de cartilages lors d’une rhinoplastie) d’un élément de la pyramide nasale  aura un retentissement sur la physiologie de la valve. Ainsi, lors d’une rhinoplastie esthétique, l’intégrité de la valve nasale doit être préservée afin d’éviter toute complication fonctionnelle secondaire.

"Rhinoseptoplastie - Chirurgie de la valve nasale - Collapsus de la valve nasale externe"

Principes d'une chirurgie de la valve nasale

Les anomalies obstructives des valves nasales internes et externes semblent largement sous-évaluées par nombre de chirurgiens dans la pratique courante. La chirurgie septoturbinale seule, souvent proposée en cas de nez bouché, est inefficace chez les patients présentant une anomalie de valve nasale, même lorsqu'il existe une importante déviation de la cloison nasale ou une hypertrophie excessive des cornets inférieurs. Dans ces situations, il n'est pas rare d'observer la persistance voire l'aggravation de l'obstruction nasale lors de l'inspiration après chirurgie. Le rhinoplasticien doit pouvoir anticiper ces situations et compléter son geste par une chirurgie adaptée de la valve nasale interne (notamment spreader graft…) et/ou de la valve nasale externe (alar batten graft en autre…).

Une déformation d’un cartilage triangulaire sera corrigée par une simple résection. Une irrégularité du bord inférieur ou un retournement excessif nécessite une résection afin de rétablir le bon fonctionnement de la valve. En cas d’insuffisance constitutionnelle ou lorsqu’elle survient au décours d’une rhinoplastie, un renforcement de la région de la valve interne par la mise en place de greffons de soutien (spreader grafts) permet de corriger la fermeture de l’angle de la valve nasale. Une déviation du bord caudal du septum, une convexité antérosupérieure excessive du septum peuvent entraîner un collapsus de la région de la valve par fermeture de l’angle. Les différentes techniques de septoplastie sont décrites dans les pages relatives à la chirurgie de la cloison nasale. Il peut arriver lors d’une rhinoplastie que le chirurgien réalise une résection excessive du bord céphalique des crus latéraux, avec pour conséquence un collapsus de la valve nasale externe, responsable au repos d’un défaut majeur de ventilation. Les solutions chirurgicales apportées doivent alors corriger la faiblesse de la région de la valve nasale. De nombreuses techniques ont été décrites au cours de ces décennies, et il convient au chirurgien de les maîtriser afin de proposer au patient la solution la plus adaptée (alar batten graft comme présentée ci dessous).