Septoplastie, la chirurgie de la cloison nasale

La septoplastie ou chirurgie fonctionnelle du nez, consiste à "remettre en place" la cloison nasale lorsque celle-ci est déviée. Cette déviation peut être secondaire à un traumatisme (choc violent sur le nez) mais il n’est pas rare qu’aucune notion de traumatisme ne soit rapportée. Si la déviation de la cloison nasale, responsable d’une obstruction  nasale est fréquemment retrouvée, elle ne conduit pas toujours à une chirurgie. Un nez bouché peut l'être parce qu'il existe à la fois une inflammation de la muqueuse nasale et des cornets inférieurs (comme lors d'une allergie respiratoire) et une déviation de cloison. Traiter l'allergie sans toucher à la déviation du septum nasal peut permettre au patient de mieux respirer et évite l’intervention.

Plusieurs étapes ont marqué l’évolution de la chirurgie de la cloison nasale. L’introduction systématique lors de la consultation ORL d’un examen vidéoendoscopique a permis de déterminer avec précision la nature des déformations de la cloison nasale. La consultation peut être complétée par une rhinomanométrie et/ou une rhinométrie acoustique. Le scanner des sinus réalisé à la demande du praticien permet de compléter les informations nécessaires au projet thérapeutique. Lorsqu’il existe une pathologie des sinus, à la chirurgie de la cloison nasale peut s’associer une chirurgie endosinusienne réalisée dans le même temps opératoire.

L’intervention est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Les suites opératoires sont généralement simples et le résultat fonctionnel obtenu entre 1 et 3 mois. L’opération de la cloison nasale est prise en charge par la sécurité sociale (code CCAM: GAMA007). Le prix de la septoplastie est lié par le tarif fixé par la SS (environ 160 euros) , le reste à charge pouvant être pris en totalité ou partiellement par la mutuelle.

Les techniques chirurgicales de la cloison nasale ont évolué avec les décennies. 

La résection sous muqueuse, introduite par Freer et Killian dès 1900, comporte une résection subtotale du septum emportant le vomer, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le cartilage septal conservant uniquement les bords caudal et antérieur. Cette technique de chirurgie de la cloison nasale permet en théorie d’éviter l'effondrement de la pointe et une ensellure. Mais l’absence de support cartilagineux favorise les perforations résiduelles. Le flottement d’un septum membraneux peut être responsable d’une gêne fonctionnelle persistante. De fait, cette technique a été largement abandonnée par la plupart des chirurgiens ORL.

La septoplastie selon la technique de Cottle permet une exposition large de toutes les structures composant la cloison nasale et de leurs connexions avec les éléments adjacents dans un plan de dissection sous périchondral et sous périosté. Une fois le décollement sous périosté terminé, les déformations du septum osseux sont corrigées dans un premier temps avec résection partielle ou subtotale et régularisation du rail vomérien. Le septum est alors replacé dans son nouveau cadre osseux. Ce temps opératoire permet ainsi de réaliser les corrections cartilagineuses les plus précises possibles.

Parmi les autres techniques de chirurgie de la cloison, la septoplastie sous contrôle endoscopique réalisée par des chirurgiens ORL expérimentés est de plus en plus diffusée pour la dissection du septum osseux et cartilagineux. Son intérêt est évident pour des déviations septales postérieures. L’endoscopie améliore la précision de la dissection et permet des décollements limités à la région déviée du septum. Cette technique permet de réduire les déchirures muqueuses, facilite l’éventuelle réinclusion des fragments osseux et réduit le temps opératoire. 

Une autre technique, décrite par Gillis dès 1920 puis reprise par Rethi en 1934, établit les principes de la septoplastie par voie externe. Remise à l’honneur par Goodman en 1974, cette technique offre une alternative à la voie endonasale. Lorsque les déviations du septum sont multiples (fractures répétées chez les boxeurs notamment), lorsqu’elles sont associées à des déviations complexes du dorsum nasal, l’abord externe de la cloison est un excellent choix et permet de combiner en un temps la septorhinoplastie. Cette technique de septoplastie, permet de corriger les anomalies architecturales  complexes de la partie antérieure du cartilage quadrangulaire, mais également de la partie postérieure du septum osseux, vomer et lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Le décollement du septum membraneux réalisé, ce dernier peut être modelé par hachurage ou écrasement. Dans certains cas (importante déviation antérieure et postérieure du septum, déviation complexe), la dépose et repose du septum est nécessaire.Cette technique s’efforce de conserver un support antérieur et supérieur du septum (le “L” de Killian) pour prévenir la chute de la pointe du nez. Lorsqu’il n’est pas possible de conserver ce “L” du fait d’une importante déviation, une reconstruction par un greffon cartilagineux ou osseux est indispensable. Une alternative au prélèvement osseux ou cartilagineux est la mise en d’un matériau biorésorbable (Plaque PDS™, Ethicon), utilisé comme support temporaire. Cette nouvelle technique chirurgicale dans la septoplastie, permet au chirurgien qui en a la maîtrise, de réduire, voire d’éliminer, la nécessité de prélever des greffons dans d’autres sites. 

Lors de la consultation, la plupart des patients interroge leur chirurgien ORL sur la douleur et la possibilité d’échec (souvent appelé “ratée”) lors d’une septoplastie. A la question: “ Vais je avoir mal après l’intervention ? ”, la réponse que je donne à mes patients est la suivante: “ Il n’y a pas ou peu de douleur après une septoplastie. Les antalgiques mineurs (Paracétamol) sont prescrits à la demande et il est exceptionnel d’y associer un dérivé morphinique. L’inconfort est plus lié au fait que le nez puisse être bouché pendant la semaine postopératoire”. 

A la question: “ L’intervention peut elle rater ?”, ma réponse est toujours la même: “ Lorsque le chirurgien est habitué à ce type de chirurgie, ce qui est le cas pour un chirurgien ORL, la probabilité d’un échec est faible, sous réserve que l’analyse de l’obstruction nasale ait été rigoureuse”. Cela implique d’avoir éliminer un rôle possible des cornets inférieurs ainsi qu’une pathologie de la valve nasale, masquée par la déviation de la cloison nasale. 

Un mot sur la chirurgie des cornets encore appelée selon la technique, turbinectomie ou turbinoplastie. Décrite pour la première fois en 1895, cette chirurgie s’est très largement développée dans les années 1990 et 2000. Moins “en vogue” aujourd’hui, il existe encore de bonnes indications pour ce type de chirurgie. Il faut pouvoir expliquer au patient que lorsque les cornets inférieurs sont très hypertrophiques, une septoplastie seule ou combinée à une chirurgie de la valve nasale peut être insuffisante. La rhinomanométrie avant et après utilisation d’un vasoconstricteur permet, lorsqu’il existe une amélioration du débit d’au moins 30%, de confirmer la bonne indication d’un geste sur les cornets inférieurs. Il peut s’agir d’une turbinectomie partielle inférieure, d’une turbinoplastie inférieure mais lorsque l’hypertrophie n’est pas excessive, des techniques comme la cautérisation,  l’électrocoagulation, l’utilisation d’un laser YAG ou la radiofréquence sont tout à fait envisageables. 

Qu’en est il du “Syndrome du nez vide ou Empty nose syndrome” responsable de troubles respiratoires majeurs. Tous les cas rapportés dans la littérature ont toujours concernés la résection complète des cornets inférieurs. Cette technique n’est actuellement plus utilisée du fait de ses complications, connues de tous.