Rhinoplastie secondaire

Si la rhinoplastie est l’intervention esthétique “la plus demandée”, c’est aussi la plus difficile. Les retouches ou les reprises ne sont pas rares. Les raisons d’un éventuel échec d’une chirurgie du nez sont multiples: certaines sont liées au patient (cicatrisation non prévisible, peau épaisse, poursuite du tabac, non respect des consultations postopératoires…), les autres liées au chirurgien (projet chirurgical insuffisant ou demandes du patient peu écoutées, maitrise incomplète de certaines techniques chirurgicales, suivi insuffisant …). Les publications et les ouvrages de plus en plus nombreux sur les rhinoplasties secondaires, soulignent à leur façon, que les difficultés persistent. Les motivations qui conduisent vers une chirurgie secondaire du nez sont de deux types: fonctionnel ou esthétique. Mais le plus souvent, l’insuffisance de résultats esthétiques s’accompagne de troubles respiratoires. Il n’est pas rare que le patient consulte pour des problèmes d’obstruction nasale survenus après une rhinoplastie. Pour qu’une rhinoplastie secondaire soit réussie, il convient alors au chirurgien d’être très précis dans son analyse. Un examen vidéoendoscopique est indispensable lors de la consultation. Il sera très souvent accompagné d’une rhinomanométrie pour définir l’importance de l’obstruction nasale et déterminer son mécanisme. L’analyse esthétique, en dehors d’une palpation “scrupuleuse” du nez (peau, cartilages, os), sera renforcée par l’analyse de photographies 3D (tridimensionnelles). L’ensemble de ces informations doit permettre au rhinoplasticien une prise en charge optimale afin de proposer au patient un project chirurgical cohérent, tout autant esthétique que fonctionnel et éviter ainsi d’aggraver une situation parfois précaire. 

Pour des défauts mineurs, une retouche est proposée au patient. Il est communément admis dans la littérature que le pourcentage de retouche, et plus globalement le taux d’insatisfaction après rhinoplastie est compris entre 5 à 20%. Ce chiffre regroupe toutes les constatations rapportées par le patient, qu’il s’agisse de petites irrégularités du dorsum, de dépressions localisées discrètes, osseuses ou cartilagineuses, d’asymétries observées de face, de profil ou de ¾. La retouche, proposée à partir du huitième mois, est adaptée à la demande du patient. Par exemple, la persistance d’une cyphose modérée, l’existence d’irrégularités ou de spicules sont corrigées à la râpe sous anesthésie locale lorsque cela est possible. Dans certains cas, l’utilisation de produit de comblement (rhinoplastie médicale) est une alternative séduisante à la chirurgie.

Pour des défauts plus importants, liés notamment à des résections ostéocartilagineuses excessives, la rhinoplastie secondaire est souvent la seule solution à proposer au patient. C’est seulement au terme de plusieurs consultations après avoir écouté les doléances du patient, ses attentes mais aussi ses craintes quant à une nouvelle rhinoplastie, qu’un projet chirurgical sera établi en définissant précisément ce qu’il est possible de faire mais aussi ce qui semble irréaliste. Avant une nouvelle intervention, le patient devra patienter un an (temps de cicatrisation), durée parfois difficile à accepter tant le retentissement psychologique est important. 

Au niveau de la pyramide osseuse, un certain nombre de déformations peut être observée. L’ensellure nasale, par résection excessive du dorsum osseux avec recul des volets osseux après ostéotomies latérales, est corrigée par la mise en place d’une greffe de comblement. L’ensellure, par résection ostéocartilagineuse excessive, s’accompagne d’un défaut de support de la pointe par le septum et suppose dans sa correction de réaliser un assemblage cartilagineux mais souvent osseux, de type tenon-mortaise.

Lorsque les ostéotomies latérales ont été réalisées en position trop antérieure, il s’ensuit un aspect en “marche d’escalier” sur une vue de face dont la correction nécessite des ostéotomies latérales réalisées au ras du plan facial. En cas d’asymétrie au niveau des os propres du nez, les ostéotomies se combinent à des greffes d’apposition. 

Rhinoplastie secondaire d'augmentation avec lifting de la lèvre supérieure

“Rhinoplastie secondaire d’augmentation avec lifting de la lèvre supérieure”

Au niveau de la pyramide cartilagineuse, la déformation en “V inversé” est la plus commune des déformations. Elle est d’autant plus fréquente chez les patients présentant des os propres du nez courts, et pour lesquels, la désinsertion des cartilages triangulaires après résection de la bosse ostéocartilagineuse ne s’est pas accompagnée d’une réinsertion des cartilages au septum. Cette désinsertion est responsable d’un nez pincé transversalement et d’un collapsus de la valve nasale interne à l’origine d’une obstruction nasale parfois invalidante lors de l’inspiration. Le renforcement avec remise en tension des cartilages triangulaires est quant à lui réalisé au moyen de sutures ou de greffes cartilagineuses. Un procédé fréquemment utilisé est l’insertion de “spreader grafts”, décrit la première fois en 1984 par Sheen. 

Au niveau de la pointe du nez, les déformations à corriger lors d’une rhinoplastie secondaire sont très variées, qu’il s’agisse de résections excessives ou asymétriques, de techniques interruptrices des cartilages alaires ou encore de rétractions tissulaires liées à une précédente intervention. Ainsi, le pincement de la pointe, le plus souvent en rapport avec un excès de résection cartilagineuse et une rétraction cutanée en regard, ne peut être corrigé que par la mise en place de greffons cartilagineux (cartilage de conque essentiellement). 

Intéressant aussi bien la pointe que le dorsum, le “bec de corbin” est un motif fréquent de rhinoplastie secondaire. Les mécanismes sont multiples et nécessitent donc une analyse rigoureuse avant toute correction intempestive. Lorsqu’il s’agit d’un défaut de résection du bord antérieur du cartilage septal (corbin cartilagineux), la correction est réalisée par une résection millimétrique prudente aux ciseaux. Lorsqu’il existe une chute de la pointe associée à une résection excessive du bord supérieur du septum cartilagineux associé à une résection des crus lateral, il se produit une cyphose résiduelle d’origine fibreuse de la supratip par accumulation de collagène (corbin cutané). L’ablation du tissu fibreux est complexe et risque d’aggraver à court terme la déformation. Aussi, la résection fibreuse doit être associée systématiquement à une stabilisation des structures cartilagineuses par des greffes d’apposition.

Rhinoplastie secondaire pour correction d'un bec de corbin

“Rhinoplastie secondaire pour correction d’un bec de corbin”