Rhinoplastie d'augmentation

Lorsque le dorsum est insuffisamment projeté, qu’il s’agisse de caractéristiques ethniques, d’un enfoncement traumatique des os propres du nez avec ensellure ou bien des conséquences d’une chirurgie du nez (résection ostéocartilagineuse excessive, non respect de l’aire “keystone”) ou encore lorsque le nez est défini comme “court”, les greffes cartilagineuses et les greffes osseuses à un moindre niveau, se sont imposées comme un des moyens les plus largement utilisés en rhinoplastie d’augmentation. Les greffons cartilagineux les plus utilisés proviennent du septum. Dans les cas où il n’y a pas suffisamment de cartilage septal disponible, le chirurgien peut prélever du cartilage de conque sur une ou deux oreilles. Pour des corrections plus “importantes”, le rhinoplasticien utilise un prélèvement costal, voire des greffons osseux (vomer ou os pariétal, plus rarement os iliaque). 

Classiquement, on distingue les greffons modelants et les greffons de structure. Les greffons modelants cartilagineux ont un intérêt morphologique permettant par apposition sur la charpente ostéocartilagineuse de reconstituer une sous-unité esthétique nasale complète et équilibrée. Les greffons restructurants ont un rôle biomécanique assurant la stabilité de la charpente cartilagineuse du nez mobile. Ils corrigent ou préviennent le collapsus inspiratoire du tiers moyen du nez (insuffisance de la valve nasale interne) et des orifices narinaires (collapsus alaire). Ces greffons cartilagineux, d’une grande fiabilité, ne se résorbent quasiment pas. Cependant, même immobilisés par des points de suture, il arrive qu’ils puissent se déplacer avec le temps et soient visibles sous la peau. Le rhinoplasticien doit être très rigoureux dans le choix du greffon, dans sa forme (sur-mesure)  mais aussi dans sa position. C’est au prix d’une telle rigueur qu’il sera possible de réduire les risques de reprise pour visibilité du greffon. Des techniques de camouflage sont à la disposition du chirurgien comme les matrices dermiques acellulaires, utilisées comme soutien, recouvrement et remplacement de tissus. Mais ces matrices, qui se développent dans le tissu par infiltration cellulaire et microvasculaire, sont résorbables dans le temps. Parmi les autres innovations techniques, le DC-F (Diced Cartilage-Fascia), greffon composé (cartilage coupé en petits dés et enveloppé par un prélèvement d’aponévrose temporale) est une solution pertinente lorsqu’il s’agit de corriger une hypoprojection excessive du dorsum (nez très creusé) qu’il s’agisse d’une rhinoplastie secondaire ou d’une rhinoplastie ethnique. Ce greffon ne nécessite pas un prélèvement important de cartilage (utilisation de plusieurs petits fragments). Plus modelable qu’un greffon classique, les risques de visibilité avec le temps sont moins importants, ce qui permet de le proposer pour une rhinoplastie d’augmentation sur peau fine. Par contre, lorsqu’il s’agit d’allonger un nez trop court, la greffe ostéochondrale costale semble être la meilleure solution. Mais ce prélèvement alourdit la procédure chirurgicale en temps (2ème site opératoire) et en risque (pneumothorax exceptionnel mais possible même en des mains expertes, du fait de la proximité de la plèvre avec la côte). 

Rhinoplastie d'augmentation
"Rhinoplastie d'augmentation secondaire"

L’utilisation d’implants alloplastiques (notamment en silicone), en supprimant le temps de prélèvement, raccourcit la procédure chirurgicale et rend les suites opératoires moins douloureuses, notamment en cas de prélèvement osseux. En dépit de ces avantages, ces implants présentent de nombreux inconvénients dont un pourcentage d’infections et de rejet non négligeable, et cela, quelque soit le matériau utilisé. Plus facilement utilisés en Asie du Sud Est du fait des caractéristiques ethniques des nez asiatiques (peau épaisse, nez court et insuffisance de projection du dorsum), ils n’en présentent pas moins les mêmes risques. 

Un dernier point à souligner est que, quelle que soit le greffon utilisé dans la rhinoplastie d’augmentation, le chirurgien doit à tout moment de son projet respecter ou restaurer la fonction ventilatoire. Lors d’une résection ostéocartilagineuse excessive, les forces de rétraction cicatricielle induites perturbent de façon significative la respiration. L’analyse du rhinoplasticien doit être rigoureuse afin d’adapter au mieux sa technique. Lors de traumatismes répétés du nez, responsables d’ensellure majeure, l’utilisation d’un matériau résorbable comme le Polydioxanone (Plaque PDS™, Ethicon®) apporte un renforcement structurel lors de la reconstruction du septum cartilagineux dans le cas de la septorhinoplastie par désarticulation modelante.