Chirurgie du ronflement, du diagnostic au traitement...

Le ronflement en tant que gêne conjugale est un motif fréquent de consultation. Mais il n’existe pas de définition consensuelle du ronflement car les méthodes d’enregistrement ne sont pas standardisées. Trois critères doivent être évalués: l’intensité, la fréquence et la durée.

Dans la littérature, le ronflement est défini comme un bruit entre 60 décibels(dB) (conversation normale) et 90 dB (tondeuse à gazon), dans une bande passante de 20 à 200 hertz avec une durée supérieure à 0,25 seconde.

Quand on sait que certaines personnes peuvent ronfler jusqu’à 300 fois dans une nuit, il est facile de comprendre que le conjoint puisse changer de pièce pour dormir... Le conjoint, qui «subit» les ronflements, est parfois le témoin inquiet d’arrêts respiratoires nocturnes. Lorsque le nombre d’apnées (arrêt du flux respiratoire) et d’hypopnées (diminution de ce flux) (IAH) mesuré lors d’un enregistrement du sommeil est supérieur à 5 par heure (ou 10/heure selon les définitions), l’on parle de syndrome d’apnées du sommeil (SAS). Il convient de rechercher d’autres symptômes qui doivent faire évoquer un SAS: sommeil non récupérateur avec fatigue le matin au réveil, céphalées matinales, somnolence diurne excessive évaluée par le score d’Epworth, troubles de la vigilance avec retentissement sur la conduite automobile, troubles du caractère et de la mémoire et parfois même troubles de la libido.

Le SAS sévère (IAH≥30/heure associé à une symptomatologie diurne) est responsable d’une mortalité accrue (hypertension artérielle sévère, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde), tout particulièrement chez les patients en surcharge pondérale, de sexe masculin, âgés de moins de 50 ans. Des études ont prouvé que la prise en charge médicale et/ou chirurgicale du SAS sévère réduit la mortalité dans cette population de patients.

L’obstruction nasale chronique, lorsqu’elle est présente, est un des éléments essentiels dans l’apparition du ronflement et du syndrome d’apnées du sommeil et doit, de fait, être prise en charge dès la première consultation.

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Les différentes stratégies thérapeutiques proposées à un patient sont conditionnées par l’existence ou non d’un syndrome d’apnées du sommeil associé aux ronflements. La prise en charge du poids doit être intégrée dans les différents traitements du ronflement et du SAS. En effet, la surcharge pondérale (Indice de masse corporelle (IMC) entre 25 et 29.9 kg/m²) est un des principaux facteurs de ronflements chroniques. Elle est responsable d’un pharynx congestif et pléthorique.

Dans une étude portant sur 690 patients évalués à quatre ans d’intervalle, une perte de poids de 10% s’accompagne en moyenne d’une diminution de 25% de l’index d’apnées alors qu’une prise de 10% augmente l’index de 32%.

Le traitement du SAS n’est pas univoque et doit toujours être évoqué sur le long terme. Il fait appel à un arsenal thérapeutique comportant des thérapeutiques non invasives, des traitements prothétiques (orthèses) ou des traitements chirurgicaux. Il est indispensable d’exposer au patient l’ensemble des possibilités thérapeutiques dès la mise en place d’un traitement. La prise en charge d’un ronflement avec SAS nécessite donc une parfaite connaissance de l’ensemble des thérapeutiques pouvant être proposées pour cette maladie.

Parmi les critères généraux, l’obésité (IMC≥ 30 kg/m²) est un facteur d’échec important des thérapeutiques chirurgicales vélaires mais également des thérapeutiques prothétiques dentaires.
L’âge du patient influence la stratégie thérapeutique: un patient jeune sera moins compliant à une ventilation à pression positive continue (PPC). Une chirurgie maxillaire ne pourra être proposée à un patient âgé.

Lorsque le motif de la consultation initiale est constitué par une doléance sociale de ronflement chez un patient peu symptomatique de SAS, l’acceptation d’une ventilation à PPC ou d’une orthèse est difficile à obtenir. Ainsi, l’analyse de ces critères permet de dépister des contre-indications thérapeutiques à certains traitements.

Une obésité morbide, des facteurs de risque anesthésiques, un âge supérieur à 65 ans constituent des contre indications formelles à une chirurgie invasive (en particulier du pharynx rétro basilingual);
Une édentation importante et une mauvaise hygiène buccodentaire contre indique d’emblée une orthèse dentaire.
L'obstruction nasale constitue une contre indication relative (en l’absence de traitement médical ou chirurgical) à la PPC ou à l’orthèse dentaire.

Les traitements non invasifs (traitement postural, perte pondérale...) ont déjà été évoqués. Les traitements prothétiques sont de deux types: la ventilation à PPC et les orthèses dentaires. Le principe du traitement par ventilation à pression positive continue (PPC) est l’application d’une pression positive constante dans les voies aériennes supérieures qui permet d’éviter le collapsus inspiratoire du pharynx en s’opposant au gradient de pression transpharyngée généré par la mise en jeu des muscles inspiratoires. Les progrès technologiques ont permis d’améliorer significativement le confort et l’ergonomie des appareils de PPC. L’orthèse dentaire est une bonne alternative thérapeutique car elle permet une modification des rapports anatomiques des parties molles pharyngées améliorant leur perméabilité durant le sommeil. Il s’agit de gouttières dentaires reliées entre elles par un dispositif permettant de maintenir une avancée mandibulaire voire une protraction linguale.

Les traitements chirurgicaux visent à corriger les anomalies des voies aériennes supérieures constatées devant un SAS. Schématiquement, différents types de chirurgie peuvent être proposés: chirurgie vélopharyngée (voile du palais, amygdales) seule ou associée à la chirurgie de l’obstruction nasale, chirurgie pharyngée rétrobasilinguale, chirurgie combinée à une ventilation à PPC...

Les traitements du voile du palais et de la luette sont principalement réalisés aujourd’hui en ambulatoire sous anesthésie locale.

. laser du voile du palais et de la luette en une ou plusieurs séances, au cours desquelles il est possible de réaliser un geste laser sur les cornets inférieurs (turbinoplastie). Le laser CO2 est le laser le plus souvent utilisé mais d’autres lasers (laser KTP, laser diode, laser YaG) sont à la disposition de l’ORL.

. radiofréquence du voile avec résection de la luette si nécessaire, associée de la même façon à la radiofréquence des cornets inférieurs.

Lorsque les indications sont bien posées, le laser ou la radiofréquence permettent de diminuer le volume sonore du ronflement.

D’autres solutions chirurgicales ne peuvent s’envisager que sous anesthésie générale au bloc opératoire. Il s’agit notamment de l’UvuloPalatoPharyngoplastie (UPP), parfois combinée à une chirurgie des amygdales (amygdalectomie) en cas d’hypertrophie amygdalienne majeure.

Quant aux traitements chirurgicaux de l’obstruction nasale, ils intéressent la pathologie de la valve nasale, les déviations de la cloison nasale, l’hypertrophie des cornets inférieurs et parfois la chirurgie des polypes. Il a été démontré que la chirurgie nasale chez les patients correctement sélectionnés permet à elle seule d’améliorer la qualité du sommeil et de réduire la somnolence diurne chez les patients ronfleurs et les patients avec SAS. De plus, la chirurgie de l’obstruction nasale améliore la tolérance de la ventilation avec PPC lorsque celle ci est prescrite.

Il existe une dernière classe de techniques chirurgicales visant à corriger le collapsus rétrobasilingual dans le syndrome d’apnées du sommeil. D’indications limitées, il s’agit de réduire le volume de la base de langue (glossectomie) par laser, radiofréquence ou par un abord chirurgical du cou au bloc opératoire sous anesthésie générale avec trachéotomie. Modifier un trouble de l’articulé dentaire en réalisant une avancée antérieure des arcades dentaires supérieure et inférieure (ostéotomie d’avancée bimaxillaire) est parfois proposée aux patients, en cas de SAS sévère avec index supérieur à 60. L’efficacité de cette chirurgie osseuse est bien démontrée dans la littérature mais nécessitent des patients très motivés.

Ainsi, l’arsenal thérapeutique de la prise en charge du syndrome d’apnées du sommeil est large et les stratégies thérapeutiques tiennent compte d’un certain nombre de paramètres. Différents scénarios sont envisagés. L’abstention thérapeutique peut être proposée chez un patient avec un SAS non symptomatique et un index inférieur à 15 sans cofacteur de risques cardiovasculaires sous réserve d’une surveillance régulière au long cours et de conseils hygiéno-diététiques. Lorsque la doléance sociale de ronflement domine largement le tableau clinique et lorsque le SAS a été objectivé sur l’enregistrement du sommeil, le traitement du ronflement domine la prise en charge: traitement du voile du palais, orthèse dentaire, voire en cas d’échec, ventilation à PPC.

Lorsque le diagnostic de SAS modéré (IAH<30) est établi, chez un patient somnolent, avec ou sans doléance sociale de ronflement, une ventilation à PPC est proposée en première intention. En cas d’échec, l’orthèse d’avancée mandibulaire est la deuxième solution; la chirurgie restant alors réservé à des situations particulières. Lorsque le SAS est sévère (IAH>30) chez un patient symptomatique, l’introduction de la ventilation à PPC doit être systématiquement proposée en première intention et instaurée le plus longtemps possible. En cas d’échec, l’orthèse dentaire est une solution parfois suffisante. Ce n’est qu’en cas d’échec de ces deux thérapeutiques que l’on peut discuter d’une chirurgie du pharynx, en particulier chez le sujet jeune.